Behandelingen die het verschil zullen maken

"In de profylaxe van graft versus host disease (GvHD) na een allogene hematopoëtische stamceltransplantatie (HSCT) voor een hematologische maligniteit wordt cyclofosfamide ongetwijfeld de nieuwe standaard (post-transplant cyclofosfamide, PTCy)", vertrouwt prof. André mij toe na de uiteenzetting van prof. Xavier Poiré (Cliniques universitaires St-Luc, UCL, Brussel). GvHD-profylaxis werd eerst ontwikkeld voor haplo-identieke stamceltransplantatie (haplo-SCT) met indrukwekkende resultaten op acute en chronische GvHD, legt prof. Poiré uit. "Na haplo-identieke stamceltransplantatie worden de alloreactieve T-cellen bij de ontvanger geactiveerd door donor-HLA, zodat ze sensitief worden voor de cyclofosfamide geïnduceerde cytotoxiciteit. De niet-alloreactieve T-cellen zullen minder sensitief zijn aan cyclofosfamide en zullen het slagen van de allogene transplantatie toestaan." Uit een retrospectieve studie1 blijkt dat post-transplant cyclofosfamide (versus in vivo T-cel-depletie) gepaard gaat met een significant betere GvHD- en relapsvrije overleving. In een subanalyse is er een trend naar een betere GvHD- en relapsvrije overleving met beenmergtransplantatie versus transplantatie van stamcellen uit perifeer bloed (PBSC). Maar beenmergcollectie vergt tijd en is moeilijk voor de donoren, zeker nu haplo-SCT frequenter wordt. Daarom wordt toevoeging van antithymocytenglobuline (ATG) in combinatie met post-transplant cyclofosfamide onderzocht bij gebruik van transplantatie van stamcellen uit perifeer bloed. Een tweede retrospectieve studie2 vergeleek post-transplant cyclofosfamide met antithymocytenglobuline bij allogene HSCT met HLA-identieke broers/zussen als donor. Daaruit bleek geen statistisch significant verschil in leukemievrije of totale overleving, relaps of niet-relapsgerelateerde mortaliteit, maar ATG ging wel gepaard met minder chronische GvHD. Prof. Poiré verklaarde dit doordat in de meeste gevallen transplantatie van stamcellen uit perifeer bloed werd gebruikt. Conclusie van deze studie: ATG heeft nog steeds een rol, meer bepaald bij transplantatie van stamcellen uit perifeer bloed. Doorslaggevend voor het gebruik van post-transplant cyclofosfamide waren de resultaten van een prospectieve studie van de HOVON-groep. 3 Ze vergeleken conventionele immunosuppressie (cyclosporine A en mycofenolaat mofetil) in 1:2-setting met post-transplant cyclofosfamide (en cyclosporine A). In beide groepen waren veel ongerelateerde donoren, werden verschillende gereduceerde conditioneringsregimes gebruikt, en hoofdzakelijk transplantatie van stamcellen uit perifeer bloed. Na een mediane follow-up van 38,6 maanden is er een significant verschil in acute GvHD graad 2-4 (resp. 48% versus 32%; p=0,014) en in extensieve chronische GvHD (resp. 50% en 19%), zonder verschil in relapsincidentie. Prof. Poiré vond het alleen jammer dat in de standaardgroep geen ATG was gebruikt, zeker in geval van transplantatie van stamcellen uit perifeer bloed. "In aanloop naar de ASH is het gebruikelijk dat de FDA haar fiat geeft voor het op de markt brengen van een aantal moleculen", gaat prof. André verder. "Alleen duurt het dan nog enkele jaren voor ze ook bij ons op de markt zijn. De administratieve procedure van EMA en de prijsbepaling in ons land zijn daarvoor verantwoordelijk." De producten waar het hier om gaat, zijn crizanlizumab en voxelotor voor sikkelcelanemie en luspatercept voor ß-thalassemie. De abstracts werden samengevat door dr. Tom Eyckmans (ZNA & GZA, Antwerpen). Een post-hoc-analyse van de SUSTAIN-studie4 toonde dat onder crizanlizumab 5 mg/kg (een P-selectine-inhibitor, iv-infuus van 30 minuten om de 4 weken na oplaaddosis om de 14 dagen), versus placebo, het aantal patiënten dat geen hospitalisatie nodig had, groter was en het interval vóór de eerste hospitalisatie langer. Dit komt bovenop eerder gepubliceerde resultaten5 die tot de helft minder vaso-occlusieve pijnaanvallen (VOC) toonden met deze molecule. "Crizanlizumab zal dan ook een plaats krijgen bij patiënten met veel VOC-crisissen", stelt dr. Eyckmans. Voxelotor (een HbS polymerisatie-inhibitor) doet in de HOPE-studie, versus placebo, het hemoglobine stijgen door de hemolyse te reduceren. 6 Hoe hoger de dosis voxelotor (1.500 mg versus 900 mg/dag), hoe groter de daling in hemolysemerkers. 7 Bovendien werd in een tweede poster de veiligheid van de hemoglobinestijging aangetoond: zelfs bij een Hb?12 g/dl was het risico op VOC niet toegenomen, het was zelfs lager dan bij lagere Hb-waarden, ook niet als de behandeling werd onderbroken. 8 Een deel van de nieuwe richtlijnen voor de behandeling van sikkelcelanemie is al beschikbaar: www.hematology.org/SCDguidelines. Tot slot werd luspatercept door de FDA goedgekeurd voor behandeling van ß-thalassemie op basis van de resultaten van de BELIEVE- studie. Bij ß-thalassemie leidt een ineffectieve erythropoëse tot anemie, die door bloedtransfusies moet worden opgevangen. Dat leidt dan weer tot ijzerdysregulatie. Kan luspatercept dit probleem verhelpen? De resultaten van de BELIEVE-studie na twee jaar follow-up tonen een reductie van het aantal bloedtransfusies van meer dan 33% met luspatercept versus placebo, een effect dat onafhankelijk is van de baseline ijzerwaarden. Het serumferritine daalt al in het eerste jaar, en een daling in ijzercontent in lever en myocard kon vastgesteld worden na 96 weken follow-up.9 Ook de nevenwerkingen, diarree, gewrichtspijn en lage rugpijn nemen met de tijd af. "De mediane duur van de respons was 76 weken. Dat is lang voor een ziekte waarvoor geen andere behandeling bestaat. Sommige patiënten hadden geen verlies van respons na twee jaar", sluit dr. Eyckmans dit deel af.