Verslag van de Roche Medical PopUp Meeting

Tijdens de eerste editie werd dieper ingegaan op mogelijke bijwerkingen van verschillende combinaties met immunotherapie, namelijk de combinatie met immunotherapie, anti-VEGF-therapie en chemotherapie. Voor elke combinatie werden de rationale en de verwachte toxiciteiten besproken, gevolgd door een interactieve casusdiscussie. De meeting werd gemodereerd door prof. dr. Jeroen Dekervel (UZ Leuven) en dr. Sandrine Aspeslagh (UZ Brussel). Voor elke immunotherapiecombinatie werden twee additionele medisch oncologen uitgenodigd die elk een casus bespraken en hun ervaringen rond het managen van specifieke bijwerkingen deelden. In dit verslag gaan we iets dieper in op één van de besproken combinaties. Prof. Dekervel besprak kort de rationale voor de combinatie immunotherapie en anti-VEGF-therapie. Angiogenese, het ontstaan van nieuwe bloedvaten uit bestaande vaten, is een vereiste voor tumorgroei en metastasering ervan. Tumorangiogenese wordt gekenmerkt door een toename van vasculaire endotheelgroeifactor (VEGF) afscheiding uit tumorcellen en het aantal bloedvaten rond de tumor. Anti-VEGF- behandelingen normaliseren de vasculatuur waardoor er minder bloed en dus ook minder zuurstof en voedingsstoffen naar de tumor gaan en deze minder hard kan groeien.Daarnaast remmen ze ook de VEGF-gemedieerde immunosuppressie. Een anti-VEGF-behandeling in combinatie met immunotherapie kan synergetisch werken en de antitumoractiviteit van de immunotherapie verhogen. Deze combinatie is in Europa momenteel goedgekeurd als eerstelijnsbehandeling voor patiënten met gemetastaseerde niet-plaveiselcel niet-kleincellige longkanker, gevorderde nierkanker en gevorderd hepatocellulair carcinoom. Hypertensie is de meest voorkomende bijwerking van een anti-VEGF-behandeling. Monoklonale antilichamen (mAb) kunnen ook leiden tot proteïnurie, terwijl tyrosinekinase-inhibitoren (TKI) diarree, uitslag en schildklierafwijkingen kunnen veroorzaken. Deze bijwerkingen kunnen een serieuze impact hebben op de levenskwaliteit van de patiënt, maar de meeste bijwerkingen kunnen lokaal behandeld worden. Daarom is het belangrijk om dit te bespreken met de patiënt, aldus dr. Aspeslagh. Een snelle verslechtering van één enkele bijwerking, koorts, meer dan één vermoedelijke immuungerelateerde bijwerking, een hoog C-reactief proteïne (CRP) dat niet kan worden verklaard door andere oorzaken en symptomen die niet binnen 72 uur na het stoppen met de VEGF-remmer verdwijnen, zijn waarschuwingssignalen voor immuungerelateerde bijwerkingen. Deze moeten als zodanig worden behandeld. Dr. Aspeslagh verwees voor praktische richtlijnen rond immuungerelateerde bijwerkingen naar de website ImmunoManager, waarbij de BSMO Immuno Task Force in samenwerking met orgaanspecialisten aanbevelingen opstelt op basis van recente publicaties en ervaringen uit de praktijk (https://www.bsmo.be/immunomanager/). Bij bijwerkingen met de combinatie anti-VEGF en immunotherapie wordt aangeraden om beide behandelingen te stoppen indien nodig. Een TKI kan opnieuw opgestart worden als de symptomen snel verdwijnen. Als er binnen 72 uur geen verbetering is, moet een ziekenhuisopname overwogen worden. Een dosisaanpassing van TKI kan overwogen worden. Immunotherapie kan eventueel terug gestart worden na het verdwijnen van de bijwerkingen en als er geen immunosuppressie is. Beeldvorming moet uitgevoerd worden voordat immunotherapie opnieuw wordt opgestart. Bij een volledige respons is het beter om te wachten met het heropstarten van de immunotherapie. Aan de hand van klinische casussen werd dieper ingegaan op de aanpak van enkele typische bijwerkingen bij deze combinatie, nl. nefritis en colitis. Prof. Hans Prenen (UZA) en dr. Marco Gizzi (Grand hôpital de Charleroi) namen deel aan de discussie, samen met nefroloog dr. Tess Van Meerhaeghe (Erasmus Ziekenhuis). Prof. Prenen presenteerde een patiënt met een acute nierinsufficiëntie. Initieel moet de ernst van de nierinsufficiëntie bepaald worden op basis van de KDIGO-richtlijnen, aldus dr. van Meerhaeghe. Alle mogelijke oorzaken van het nierprobleem moeten uitgesloten worden alvorens dit te beschouwen als een immuungerelateerde bijwerking. Immunotherapie kan tubulusschade veroorzaken, terwijl anti-VEGF- therapie kan leiden tot hypertensie en ernstige proteïnurie. Het probleem is meestal omkeerbaar door het geven van corticosteroïden. Vaak wordt gedacht dat nierinsufficiëntie pas optreedt 14 weken na de opstart van immunotherapie, maar de aanwezige experts benadrukten dat men zich niet mag vastpinnen op deze timing. Dr. Van Meerhaeghe gaf aan dat het belangrijk is om bij een atypisch klinisch beeld al een consultatie bij de nefroloog te plannen, bv. wanneer de creatinine of de nierfunctie veranderd is. Alvorens een biopsie van de nier te nemen, wordt meestal eerst gestart met corticosteroïden. Dr. Gizzi presenteerde een patiënt met nierkanker die tijdens de behandeling met een TKI (axitinib) en immunotherapie colitis kreeg. Beide behandelingen moeten gestopt worden, maar als de bijwerking veroorzaakt wordt door axitinib zal deze snel verdwijnen, gezien zijn korte halfwaardetijd. Dit is een simpele manier om een differentiaaldiagnose te stellen. Tot slot werd nog kort besproken op welke manier corticosteroïden moeten afgebouwd worden bij patiënten die gedurende enkele weken een matige tot hoge dosis steroïde therapie krijgen voor hun immuungerelateerde bijwerkingen. De lengte van de tapering wordt meestal bepaald door de ernst van de toxiciteit. Dr. Van Meerhaeghe gaf aan dat ze meestal start met zeer hoge dosissen van 1 mg/kg/dag en deze dan afbouwt over 2-3 maanden, behalve bij patiënten met een actieve tumor. Regelmatige controle tijdens tapering wordt aangeraden omdat er een verhoogd risico is op terugkeer van de immuungerelateerde bijwerking.