Eerst chemotherapie of eerst chemo-radiotherapie?

...

De resultaten van die studie werden op het WCGC 2019 in Barcelona gepresenteerd door dr. Ralf-Dieter Hofheinz (Universitair ziekenhuis van Mannheim, Duitsland), hoofdonderzoeker. Waarom TNT? Omdat de therapietrouw ten aanzien van TNT beter is en omdat een TNT minder toxisch is dan een adjuvante behandeling. Een vroege systemische behandeling zou bovendien kunnen resulteren in een betere controle van micrometastasen en een betere tumorregressie.De TNT-strategie werd al in een aantal studies onderzocht. Er zijn twee opties of sequenties mogelijk: ofwel eerst chemo-radiotherapie ofwel eerst chemotherapie. Om beide sequenties te vergelijken hebben Duitse vorsers de Pick the Winner-studie (wetenschappelijke naam CAO/ARO/AIO-12) uitgevoerd bij meer dan 300 volwassen patiënten met een histologisch bevestigd adenocarcinoom van het rectum stadium T3c/d (met uitzaaiing in het mesorectale vetweefsel > 5 mm) of T4 te oordelen naar de resultaten van medisch beeldvormingsonderzoek en een ECOG-score van 0 of 1. Het chemotherapieschema bestond uit drie cycli FOLFOX (folinezuur, 5-FU en oxaliplatine).De chemo-radiotherapie bestond in standaardradiotherapie plus 5-FU en oxaliplatine. De patiënten werden willekeurig in twee groepen ingedeeld. Groep A startte het TNTschema met drie cycli FOLFOX gevolgd door een rustperiode, daarna chemo-radiotherapie, vervolgens een tweede rustperiode en daarna een heelkundige ingreep ongeveer vijf weken na de laatste chemotherapie of radiotherapie. De patiënten van groep B hebben eerst chemo-radiotherapie gekregen, gevolgd door een rustperiode, daarna chemotherapie en vervolgens een tweede rustperiode.Ze werden gemiddeld vijf weken na beëindiging van de TNT-behandeling geopereerd. Bij twee van de 306 patiënten die aanvankelijk in de studie waren opgenomen, werd een complete remissie bereikt met de TNT en die patiënten werden dan ook niet geopereerd. Een twintigtal patiënten werd niet geopereerd om allerhande andere redenen. In het totaal werden 284 patiënten geopereerd. De mediane leeftijd van de patiënten die de behandeling waren begonnen, bedroeg 60 jaar. 65% waren mannen.De studie had niet tot doel een significant verschil aan te tonen tussen de twee opties van starten van een TNT. De vorsers zijn uitgegaan van de hypothese dat TNT het percentage complete histologische remissie zou verhogen van 15% zoals met een standaardchemo-radiotherapie naar minstens 25%. De strategie (A of B), waarmee dat cijfer zou worden behaald, zou worden uitgeroepen tot winnaar (vandaar de naam van de studie). En strategie B (met eerst chemo-radiotherapie) heeft het gehaald: het percentage complete histologische respons was 25% tegen 17% met strategie A (eerst chemotherapie), wat dus nauwelijks beter was dan met standaardchemo-radiotherapie.Een ander belangrijk resultaat betreft het aantal patiënten waarbij een complete histologische en klinische remissie werd verkregen. Opnieuw was het resultaat duidelijk beter met eerst chemo-radiotherapie: 28% versus 21% als de TNT werd gestart met chemotherapie. Als je er de twee patiënten aan toevoegt die uiteindelijk niet dienden te worden geopereerd, bedroeg het percentage histologische en klinische respons met strategie B bijna 30%.Wat de therapietrouw betreft:Het percentage patiënten dat de totale dosis radiotherapie heeft gekregen, was vergelijkbaar in de twee groepen: 91% in groep A en 97% in groep B. Het aantal patienten dat de volledige dosis van 5-FU of oxaliplatine heeft gekregen, was lager in groep A dan in groep B: respectievelijk 78% versus 87% en 76% versus 93%. De therapietrouw ten aanzien van FOLFOX was vergelijkbaar in de twee groepen. 93% van de patiënten van groep A en 90% van de patienten van groep B hebben de drie cycli van 5-FU gekregen. Het aantal patiënten dat geen 5-FU heeft gekregen, was kleiner in groep A dan in groep B (respectievelijk 0% en 7%). Het aantal patiënten dat de drie cycli van oxaliplatine heeft gekregen, was dan weer hoger in groep A (respectievelijk 92% en 87%).Twee belangrijke observaties betreffende de toxiciteit:De frequentie van graad 3/4-bijwerkingen van chemo-radiotherapie was 37% in groep A en 27% in groep B.Het percentage patiënten dat graad 3/4-bijwerkingen op chemotherapie heeft ontwikkeld, bedroeg in beide groepen 22%.Deze studie levert dus weer wat nieuwe informatie op die de behandeling van een plaatselijk gevorderde rectumkanker kan verbeteren. Maar zoals elke belangrijke klinische studie roept ze ook nieuwe vragen op, die door nieuwe studies moeten worden beantwoord.