...

Wat waren de belangrijkste aanwinsten in de hematologie dit jaar?Prof. dr. Violaine Havelange: "CAR-T-cellen zijn een fascinerende en veelbelovende therapeutische optie. Bij volwassenen wordt deze vorm van 'individuele' immunotherapie vergoed bij bepaalde agressieve gerecidiveerde lymfomen, na het falen van ten minste twee behandelingslijnen, evenals bij de behandeling van acute lymfoblastische leukemie bij kinderen en jonge volwassenen vanaf de tweede terugval. In het Universitaire Ziekenhuis Saint-Luc hebben we al drie patiënten behandeld en anderen wachten op de ontvangst ervan.Deze behandeling zorgt voor een hoog remissiepercentage, maar we missen het perspectief om de duur van de remissie te beoordelen. Het is ook niet zonder risico. Patiënten moeten minimaal tien dagen in het ziekenhuis worden gecontroleerd. Zij kunnen het cytokinesyndroom, neurologische complicaties, infecties of tumorlysissyndroom hebben. Tot op heden hebben onze patiënten geen grote complicaties gehad.Wat mogen we volgens u in 2020 verwachten op het vlak van CAR-T-cellen?"Op voorwaarde dat de lopende studies de voordelen ervan bevestigen, hopen we deze behandeling te kunnen aanbieden in een eerder stadium van agressief lymfoom bij volwassenen. Daarnaast lopen er nog fase I-studies in andere indicaties, waaronder multipel myeloom en acute myeloblastische leukemie (AML), de meest voorkomende vorm van volwassen leukemie. Voor de behandeling van AML is het moeilijk om een specifiek doelwit te bepalen dat niet aanwezig is op de normale hematopoëtische stamcel."Wat is het nut van gerichte geneesmiddelen bij een AML?"Dankzij de ontwikkeling van nieuwe technieken in de genetica en moleculaire biologie weten we nu dat elke leukemie anders is. De sequencing van de nieuwe generatie laat ons toe om bij elke patiënt de verschillende DNA-mutaties die de ziekte veroorzaken te identificeren. Deze mutaties stellen ons in staat om patiënten in prognostische groepen in te delen en vooral om de beste - indien mogelijk gerichte - behandeling te bepalen. De nieuwe epigenetische therapieën voor AML illustreren dit goed. Meer dan een kwart van de patiënten heeft bijvoorbeeld een mutatie op FLT3, een gen met tyrosinekinase-activiteit. De eerste generatie FLT3-remmers worden vergoed; de tweede generatie FLT3-remmers zijn beschikbaar voor gebruik met een 'compassionate use'-programma.Een andere situatie: IDH1- of IDH2-genen, die een enzym reguleren dat betrokken is bij methylering, zijn gemuteerd bij 10 tot 15% van de patiënten. Op dit moment kunnen we IDH1- of IDH2-remmers via een programma voor 'compassionate use' geven, maar alleen in het geval van een terugval. Deze behandelingen willen we graag in eerste instantie in combinatie met een chemotherapeutisch middel in eerste lijn kunnen toedienen. We kijken daarom uit naar de resultaten van studies die deze aanpak evalueren. Naar mijn mening zal de toekomstige behandeling van AML gebaseerd zijn op een combinatie van gerichte therapieën en de huidige systemische behandelingen, maar met een lagere dosis en dus met minder bijwerkingen."En venetoclax?"Venetoclax is een Bcl-2-remmer. Bcl-2 is een apoptoseremmend eiwit dat resistentie tegen cytostatica opwekt als het in grote hoeveelheid tot expressie wordt gebracht. Venetoclax wordt nog niet terugbetaald, maar kan ook worden voorgeschreven in het kader van een 'compassionate use'-programma. Wij nemen deel aan een studie die venetoclax in combinatie met chemotherapie als eerstelijnstherapie onderzoekt bij de behandeling van AML. Er worden nog andere hematologische indicaties onderzocht zoals multipel myeloom en chronische lymfatische leukemie.Venetoclax wordt vrij goed verdragen, maar heeft toch wat nadelen. Je moet goed letten op medicamenteuze interacties. En de dosering moet geleidelijk worden verhoogd onder strikt medisch toezicht. Venetoclax kan immers een tumorlysesyndroom veroorzaken bij het starten van de behandeling. Als je niet oplet, kan dat ernstige cardiale en neurologische problemen, nierinsufficiëntie enz. veroorzaken. In een aantal gevallen veroorzaakt venetoclax een aplasie, die moeilijk te behandelen is. Die aplasie treedt soms maanden na het begin van de behandeling op. Voorzichtigheid is dus geboden."En wat met transplantatie?"Een nieuwe tendens bij transplantatie is dat we almaar vaker een haplo-identiek transplantaat gebruiken, dus een allotransplantaat van een donor (kind of ouder van de ontvanger) die één haplotype gemeen heeft met de ontvanger (en dus voor de helft HLA-compatibel is). Het ideaal is een geno-identiek transplantaat van een compatibele broer of zus. In geval van een haplo-identiek transplantaat moet je de chemotherapie voor en na de transplantatie en de immunosuppressieve behandeling die beschermt tegen de 'graft versus host'-reactie aanpassen. We hebben echter almaar meer ervaring met allotransplantatie van beenmerg bij AML (een allotransplantatie is noodzakelijk in twee derde van de gevallen) en bij acute lymfatische leukemie (ALL). Het zou best kunnen dat een behandeling met CAR-T-cellen invloed zal hebben op de latere indicaties voor allotransplantatie. De toekomst zal dat uitwijzen."