...

Prof. Bart Neyns, diensthoofd medische oncologie van het UZ Brussel, gaf aan dat dankzij nieuwe behandelingen en effectievere anti-PD-1 eerstelijnsimmunotherapie, zoals nivolumab en pembrolizumab, de overlevingskansen van patiënten met gevorderd melanoom zijn toegenomen. De CheckMate-067-studie toonde een 50% overleving na vijf jaar bij patiënten met stadium 4 melanoom die behandeld werden met de combinatie van nivolumab en ipilimumab (1). Een op drie patiënten behandeld met deze combinatie was vrij van progressie na vijf jaar. Prof. Neyns toonde tevens aan dat er weinig verschil in respons was bij patiënten die de behandeling tijdens de inductiefase al dan niet staakten vanwege bijwerkingen. Na 18 maanden opvolging was de mediane progressievrije overleving 8,4 maanden voor patiënten die de behandeling staakten vanwege bijwerkingen en 10,8 maanden voor zij die de behandeling verder zetten (2). Op basis van deze data blijkt de duur van de behandeling weinig impact te hebben op de effectiviteit ervan, aldus prof. Neyns. Als er geen beperkende toxiciteit of ziekteprogressie is, kan dan worden overwogen om de behandeling te staken? Prof. Neyns benadrukte dat dit niet van toepassing is op gerichte therapie die moet worden voortgezet bij patiënten waarbij de behandeling effectief is. Inschattingen van progressievrije overleving bij een eerstelijnsbehandeling met pembrolizumab (KN006-studie; 3) of nivolumab monotherapie (CM067-studie) tonen aan dat het hoogste risico op ziekteprogressie optreedt binnen de eerste zes maanden, waarna het risico op progressie afneemt. Van de 103 (18,5%) patiënten die twee jaar pembrolizumab hadden gekregen in de KN006-studie hadden er 21 een volledige respons, 69 een partiële respons en 13 stabiele ziekte op CT-scan. De patiënten met een partiële respons hadden een vergelijkbaar laag risico op progressie als patiënten met een complete remissie, terwijl bij patiënten met stabiele ziekte het risico op progressie hoger was. Het team van prof. Neyns vond gelijkaardige bevindingen na evaluatie van 185 gevorderde melanoompatiënten uit 14 internationale centra die stopten met anti-PD-1-therapie met pembrolizumab (N = 167) of nivolumab (N = 18) in afwezigheid van ziekteprogressie of toxiciteit. De duur van de behandeling was korter in vergelijking met klinische studies. Bij patiënten met een complete respons na minstens zes maanden immunotherapie, was het risico op herval laag en kan de behandeling gestopt worden volgens de meest recente ESMO-consensus (4). Prof. Neyns gaf aan dat hij in zijn praktijk verkiest om ook deze patiënten minstens één jaar immunotherapie te geven. Patiënten met een partiële respons of stabiele ziekte na een behandeling met immunotherapie hadden een hoger risico op progressie na stopzetting ervan. Volgens ESMO kan bij deze patiënten overwogen worden om te stoppen met anti- PD-1-therapie na twee jaar. Prof. Neyns gaf aan dat bij patiënten met ziekteprogressie na immunotherapie kan overwogen worden om de behandeling terug te starten omdat dit occassioneel goede resultaten geeft. Tot slot gelooft hij dat voorspellende algoritmes op basis van klinische en weefselkenmerken en behandelresponses op FDG-PET-scans zullen helpen om geïndividualiseerde beslissingen te nemen over de optimale behandelingsduur. De huidige ESMO-richtlijnen voor patiënten met niet-kleincellige longkanker (NSCLC) die behandeld worden met immunotherapie geven aan dat de behandeling moet verder gezet worden tot de patiënt progressief is. Op dat moment kan er gekozen worden voor een tweedelijnsbehandeling of best supportive care.Prof. Johan Vansteenkiste (departement pneumologie, UZ Leuven) vindt dit niet de juiste aanpak en in afwezigheid van een gerandomiseerde studie tracht hij de vraag over de behandelingsduur met immunotherapie te beantwoorden op basis van beschikbare data. De Checkmate 153-studie is de enige studie die inzicht geeft over de duur van een behandeling met immunotherapie (5). Deze data suggereren dat voortzetting van nivolumab na één jaar de progressievrije en totale overleving verbetert. Prof. Vansteenkiste benadrukte dat deze data met voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd aangezien dit geen voorafbepaalde studiehypothese was. Desalniettemin suggereren deze data dat een immunotherapiebehandeling van één jaar onvoldoende blijkt bij patiënten met NSCLC. Dit wordt ook bevestigd door follow-updata van patiënten die twee jaar immunotherapie kregen in recentere klinische studies. In de KEYNOTE-01-studie kregen 79/690 (11,4%) patiënten met PD-L1 ?1% twee jaar pembrolizumab als tweede- of derdelijnsbehandeling. Na vijf jaar follow-up waren er nog 38 patiënten zonder ziekteprogressie. Van de 21 patiënten met ziekteprogressie die een tweede kuur pembrolizumab hadden gekregen waren er nog 15 in leven (6). In de KEYNOTE-024-studie kregen 39/690 patiënten (25,3%) met PD-L1 ?50% twee jaar pembrolizumab als eerstelijnsbehandeling. Bij een follow-up van vijf jaar waren er nog 15 patiënten zonder ziekteprogressie, hadden 12 patiënten met ziekteprogressie een tweede kuur gekregen en van hen waren er nog acht in leven waarvan vijf zonder ziekteprogressie (7). Momenteel lijkt een behandeling van twee jaar immunotherapie de beste aanpak bij NSCLC. In een retrospectieve analyse met data van twee klinische studies met anti-PD-1-behandelingen werd de behandelrespons gegroepeerd volgens percentage maximale tumorkrimp. Deze data tonen aan dat een grotere tumorrespons geassocieerd is met langere progressievrije en totale overleving (8). Dit kan een extra tool zijn om de effectiviteit van behandelingen te bepalen en betere onderlinge vergelijkingen mogelijk te maken, aldus prof. Vansteenkiste.