Nut van een geriatrisch assessment

Ten eerste is er een gebrek aan data uit klinische studies voor deze patiëntengroep. De in- en exclusiecriteria voor klinische studies zijn streng. Patiënten moeten een goede performance status hebben, mogen geen comorbiditeit hebben en er mag ook geen polyfarmacie aanwezig zijn. Patiënten die aan deze criteria voldoen, behoren bijna altijd tot de jongere patiëntengroep. Oudere patiënten worden op basis van deze studieresultaten behandeld, al kunnen ze compleet anders reageren op deze behandeling wegens een verschil in farmacokinetiek en/of -dynamiek, een aanwezigheid van comorbiditeit of door interacties met concomitante medicatie. Een tweede uitdaging bij het behandelen van oudere patiënten is de grote heterogeniteit in deze patiëntenpopulatie en dit zowel qua fitheid, levensverwachting, levenskwaliteit als verwachtingen van de patiënten zelf. Eerst moet bepaald worden of een persoon fit of frail is, om op basis daarvan de ideale behandeling voor te stellen. Uit studies blijkt dat meer dan 60% van de patiënten door de oncoloog wordt gecategoriseerd als fit voor de behandeling, terwijl een geriatrisch assessment bij dezelfde patiënten slechts 25% fit genoeg vindt. Uit een andere studie blijkt dat 50% van de patiënten met colorectale kanker en bijna alle patiënten met longkanker tekorten vertonen in hun geriatrisch assessment terwijl ze zogezegd wel een goede performance status hadden. Hieruit kunnen we concluderen dat scores van de performance status niet geschikt zijn om de fitheid te bepalen bij geriatrische patiënten. Daarnaast is het ook van belang om de levensverwachting van de patiënt te bepalen. Studies tonen aan dat bij 80-jarigen, onafhankelijk van de soort tumor, de levensverwachting 10,8 jaar is bij fitte patiënten en 3,3 jaar bij zwakke patiënten. Ook blijkt dat oncologen niet altijd even goed zijn in het inschatten van levensverwachting, zeker niet als het gaat over een overleving van minder dan een jaar. Er is dus nood aan een goede tool om levensverwachting in te schatten. Een voorbeeld van zo'n tool is de Lee-Schonberg Index. Op basis van 15 vragen (o.a. leeftijd, geslacht, chronische ziektes, BMI, rookstatus, morbiditeit,...) wordt een score bepaald die het risico op mortaliteit geeft binnen 5, 10 en 14 jaar. Een ander belangrijke topic bij oudere patiënten is de levenskwaliteit (QoL). We zien dat de QoL daalt naarmate de patiënt verzwakt. Oudere patiënten kiezen er soms voor om hun QoL te behouden of te verbeteren in plaats van langer te overleven. Bij het kiezen van een behandeling moet dan ook rekening gehouden worden met de toxiciteit van die behandeling. Uit een multicentrische Belgische studie bij nagenoeg 3.000 patiënten ouder dan 70 jaar blijkt de behandeling bij 35% te zorgen voor een stijging van de QoL. Bij 28% van die populatie is er daarentegen een daling van de QoL waar te nemen. Een belangrijke voorspellende factor voor een daling in QoL is de aanwezigheid van comorbiditeit. Wanneer alle info omtrent fitheid, levensverwachting en levenskwaliteit van de patiënt beschikbaar is, is het ook van belang om bij de patiënt zelf na te gaan wat hij uiteindelijk zelf verlangt. Uit studies blijkt dat 56% van de patiënten overleving belangrijk vindt, 34% vindt het onafhankelijk blijven belangrijker dan langer leven en bij 10% primeert het verminderen van de symptomen. Dat betekent dat bijna de helft van de patiënten iets anders verlangt dan enkel een verlenging van het leven. Het is dan ook van groot belang om dit op voorhand met de patiënt te bespreken. Een belangrijke tool om bovenstaande uitdagingen te bepalen bij oudere patiënten en om oplossingen te kunnen bieden voor deze patiënten is het comprehensive geriatric assessment (CGA). Dit is een stapsgewijs proces waarbij gestart wordt met een screeningstool, gevolgd door een geriatrisch assessment, aanbevelingen, eventueel interventies en dan een follow-up. Een voorbeeld van zo'n screeningstool is de G8-tool die specifiek opgesteld is voor oudere patiënten met kanker. Op basis van acht vragen wordt een score bepaald. Een score hoger dan 14 geeft aan dat de patiënt fit is voor de behandeling. Patiënten die 14 of minder scoren hebben een risico op frailty en hebben baat bij een CGA. Dit assessment is een multidisciplinaire evaluatie van verschillende aspecten van de patiënt (o.a. MMSE, Mob-T, MNA-MUST,...). Het CGA detecteert in 50% van de gevallen eerdere, onbehandelde problemen en dit op alle domeinen (nutritioneel, cognitief, functioneel,...) waar je kan tussenkomen en proberen om dit te behandelen vooraleer je start met de behandeling van de tumor. Daarnaast geeft het CGA ook prognostische informatie. Patiënten met een goeie functionaliteit leven langer, patiënten met risico op depressie hebben een lagere overleving. Het CGA kan ook informatie over de toxiciteit van de behandeling geven. De CARG-scoring-tool bijvoorbeeld geeft een idee over de toxiciteit van chemotherapie en neemt ook een aantal geriatrische variabelen op (gehoor, aantal keer gevallen,...). Patiënten met een hoge score hebben ook een hoger risico op toxiciteit. Daarnaast verbetert het CGA de communicatie met de patiënt. Uit studies blijkt dat patiënten meer tevreden zijn over de communicatie en over de zorg in het geheel. Het is nog onduidelijk of het CGA ook een invloed heeft op de behandeling. Op dit moment zijn er nog geen gerandomiseerde studies uitgevoerd die dit kunnen aantonen. De ESOGIA-trial, waarbij patiënten met longkanker gerandomiseerd worden in standaardzorg en GA-geleide zorg, toont geen invloed op overleving maar wel een daling in graad 1&2-toxiciteit en een stijging in QoL. Uit studies blijkt ook dat op basis van het CGA bij 79% van de patiënten interventies werden gedaan. Deze interventies zijn vooral verwijzingen naar diabetologen, sociaal werkers, geriaters... Maar slechts 46% van de interventies werden ook opgevolgd. Op dit moment loopt in UZ Brussel en UZ Leuven een gerandomiseerde studie waarin wordt nagegaan of die interventies niet beter opgevolgd worden door een geriatrisch team in combinatie met het coachen van de patiënt i.p.v. door de oncoloog. Het is dus belangrijk om bij oudere patiënten niet enkel de tumor te bekijken maar ook de karakteristieken van de patiënt. Het CGA kan hierbij zorgen voor extra data om in samenspraak met de patiënt de juiste beslissing te nemen.