Nieuws van het San Antonio Breast Cancer Symposium

In deze BOhN blikken we terug op beide meetings. In eerste instantie geven we een samenvatting van wat prof. dr. Martine Piccart (Bordet Instituut) vertelde over wat San Antonio bracht over het primaire borstcarcinoom. Het gedeelte over het metastatische borstcarcinoom, op 'The Best of San Antonio' gebracht door prof. dr. Hannelore Denys (UZ Gent), behouden we voor de volgende BOhN. Voor de nieuwigheden gedurende San Antonio in het domein van de radiotherapie brengen we een samenvatting van de presentatie van dr. Melanie Machiels (Iridium Netwerk, Antwerpen). Prof. dr. Martine Piccart (Bordet Instituut) zei bij het begin van haar presentatie ter gelegenheid van 'The Best of San Antonio' dat 2020 het gouden jaar voor prognostische genexpressiesignaturen (gene expression signatures) was. Immers, binnen een aantal presentaties zijn er voldoende bewijzen geleverd van de klinische bruikbaarheid van deze prognostische genexpressieprofielen (GEP's), zeker wat betreft het beperken van adjuvante chemotherapie. Prof. dr. Piccart wees erop dat gedurende de laatste 15 jaar, vijf GEP-testen beschikbaar kwamen in de klinische praktijk: de Breast Cancer Index Test, EndoPredict, Prosigna of PAM50, Oncotype DX en MammaPrint. Slechts drie van deze vijf GEP-testen werden getest in grote prospectieve studies om hun klinische bruikbaarheid aan te tonen. Dit is het geval voor Prosigna in de OPTIMA-studie, die trouwens nog steeds rekruteert, Oncotype DX in de studies RX-PONDER en TAILOR X en tenslotte MammaPrint in de MINDACT-studie. RX-PONDER en TAILOR X zijn complementaire studies in die zin dat beide studies bij het luminale type borstkanker plaatsvonden en dat randomisatie gebeurde op basis van de recurrence score (RS) na een Oncotype DX GEP-test. In RX-PONDER werden 5.015 patiënten met een tot drie positieve klieren en een RS lager dan 25 gerandomiseerd tussen hormonale behandeling al dan niet met chemotherapie. In de TAILOR-X werden er enkel kliernegatieve (N-) patiënten tot de studie toegelaten. De groep met een RS minder dan 11 kreeg enkel een endocriene behandeling, terwijl de groep met een RS boven de 25 altijd de combinatie endocriene behandeling-chemo kreeg. Gerandomiseerd naar endocriene behandeling met of zonder chemotherapie werd er enkel bij die patiënten (n= 6.711) met een RS tussen 11 en 25. Prof. dr. Piccart vestigde de aandacht op het feit dat van de 6.711 patiënten die gerandomiseerd werden, er slechts 1.697 een klinisch hoog risico vertoonden, zoals gedefinieerd in de MINDACT-studie. Het is vooral deze groep patiënten waarover ze het wou hebben gedurende haar presentatie. MINDACT was natuurlijk een totaal andere studie omdat het vrouwen met borstkanker stratificeerde naar zowel klinisch als naar genomisch risico, bepaald met de MammaPrint-signatuur. Patiënten die een laag risico hadden volgens beide methodes kregen enkel een endocriene behandeling. De combinatie endocriene behandeling met chemo werd gegeven aan die vrouwen die een hoog risico toonden op beide bepalingen. In haar presentatie zei prof. dr. Piccart dat ze zich zou concentreren op de middelste groep met tegenstrijdig risicoprofiel. Deze patiënten werden gerandomiseerd naar het eerder geloven in het klinisch risico of naar eerder geloven in het genomisch risico, waarbij vandaag vooral stil zal gestaan worden bij de populatie die een klinisch hoog risico vertoont maar waarbij het genomisch risico eerder laag is. Het ging om een groep van 1.551 patiënten, waarvan 48% klierpositief was. In MINDACT werd het klinisch risico berekend met behulp van 'Adjuvant Online' en een hoog klinisch risico werd gedefinieerd als een te verwachten 10-jaarsoverleving van minder dan 92% bij louter hormonale behandeling. 'Adjuvant Online' is niet meer beschikbaar maar prof. dr. Piccart presenteerde een praktisch schema, aangemaakt door de statistici van de MINDACT-studie (zie figuur 1). Gedurende de SABCS-meeting werden de resultaten van de RX-PONDER voor het eerst gepresenteerd. De 5-jaarsdata voor invasieve ziektevrije overleving (IDFS) toonden een significant voordeel voor de combinatie hormonale behandeling en chemotherapie. Het absoluut verschil bedraagt 1,4%. Belangrijker volgens prof. dr. Piccart echter is het verband tussen IDFS en menopauzale status. Zo wordt er geen voordeel genoteerd voor postmenopauzale vrouwen in tegenstelling tot bij de premenopauzale vrouwen waar er een risicoratio (HR) genoteerd wordt van 0,54, hoogst statistisch significant (CI 95%: 0,38-0,76; p = 0,0004). Dat vertaalt zich in een absoluut verschil van meer dan 5%. Bovendien merken we dat het voordeel dat premenopauzale vrouwen behalen met de combinatiebehandeling los staat van de recurrence score (RS) behaald bij Oncotype DX-bepaling, wat zeker op voorhand niet verwacht werd. Bovendien toonde de studie een statistisch significant overlevingsvoordeel (OS) aan in deze subgroep van premenopauzale patiënten met een absoluut 5-jaars OS-voordeel van 1,3%. Prof. dr. Piccart bekeek dit leeftijdseffect eveneens in de twee vergelijkbare studies, TAILOR-X en MINDACT. Belangrijk om weten is dat het voordeel van chemo het primaire eindpunt is in TAILOR-X en gedeeltelijk ook in RX-PONDER, maar niet in de MINDACT-studie, waardoor deze studie minder bewijskracht heeft wat betreft het voordeel dat uit chemotherapie kan gehaald worden. Ook de chemotherapieschema's die gegeven werden in de verschillende studies zijn niet in elke studie gelijk, met een overwegend gebruik van docetaxel-cyclofosfamide (TC) in de VS. In Europa werd een anthracycline-taxaan (AT) dan weer meer gebruikt. Ook de hormonale behandeling die gebruikt werd bij deze jonge vrouwen was niet altijd de meest agressieve. Ovariële suppressie was slechts het geval tussen 13% en 20%. In een mooie overzichtsgrafiek toonde prof. dr. Piccart hoe de drie studies tot een nagenoeg gelijke conclusie kwamen wat betreft het voordeel van chemotherapie bij pre- en postmenopauzale vrouwen gebaseerd op klinisch risico. Zo merken we dat postmenopauzale vrouwen, zelfs met een hoog klinisch risico, geen voordeel hadden in deze drie grote prospectieve studies en dat in tegenstelling tot premenopauzale vrouwen met een hoog klinisch risico. Deze reductie in het risico op herval vertaalt zich bovendien in gelijkaardige absolute verschillen in het voordeel van chemotherapie in deze drie studies: 6,2% voordeel na 9 jaar wat betreft recurrenties op afstand in de TAILOR-X-studie, 5% voordeel na 8 jaar wat betreft metastasevrije overleving in de MINDACT-studie en 5,2% voordeel na 5 jaar wat betreft invasieve ziektevrije overleving in de RX-PONDER studie. Veel zaken blijven onbeantwoord in een poging om dit leeftijdsverschil te verklaren. Zou het kunnen dat een ovarieel suppressie-effect dit chemotherapievoordeel voor jongere vrouwen met hoog klinisch risico maar met een GEP met laag risico verklaart? Speelt de keuze van het chemotherapieschema hier een rol? We weten ondertussen al lang dat een schema zonder cyclofosfamide minder chemotherapiegeïnduceerde amenorroe veroorzaakt dan een schema met cyclofosfamide. Meer onderzoek lijkt hier nog nodig te zijn. Prof. dr. Piccart wees ook op de data die door Laura van 't Veer op San Antonio werden gepresenteerd bij patiënten die in MINDACT een klinisch laag risico vertoonden, na bijna negen jaar follow-up. Wanneer deze vrouwen ook een genomisch laag risico hebben, dan is er geen plaats voor chemotherapie in de behandeling. Bij vrouwen die een klinisch laag risico hebben, maar een genomisch hoog risico bij MammaPrint-bepaling, blijven een aantal vragen nog steeds onbeantwoord. Er is een trend dat ook hier een chemotherapievoordeel kan gezien worden met een risicoratio (HR) van 0,85 maar de betrouwbaarheidsintervallen liggen te ver uit elkaar om hier al zekere conclusies uit te trekken. Prof. dr. Piccart besteedde ook aandacht aan de vraag welke patiënten met een luminaal type borstkanker nog voordeel kunnen hebben van een voortzetting van hun hormonale behandeling na de eerste vijf jaar. Ze verwees daarbij naar het werk van de onderzoeksgroep van Mitch Dowsett in collaboratie met onderzoekers uit de BIG1-98-groep, die een samengestelde risicoscore (composite risk score - CTS) ontwikkelden waarmee het risico om te hervallen tussen jaar 5 en jaar 10 kan bepaald worden. Zo weten we ondertussen al dat 60% van de N- patiënten, 15% van de patiënten met 1-3 positieve klieren (1-3 N+) en minder dan 1% van de patiënten met meer dan 4 positieve klieren (4 N+) een lage CTS hadden en dus weinig baat hadden bij een verlengde endocriene behandeling (Dowsett M et al, JCO 2018). Op de San Antonio-meeting was er in die zin een interessante presentatie door Dennis Sgroi over de Breast Cancer Index (BCI). BCI is een 7-genexpressiesignatuur bestaand uit twee componenten waarbij de verhouding tussen deze componenten wordt bepaald. Twee genen meten de oestrogeensignalisatie, vijf genen de proliferatieve status van de tumor. Interessant is dat de twee genen die de oestrogeensignalisatie meten, ook predictief zijn voor het verlengd gebruik van hormonale therapie. Deze BCI werd gevalideerd in een aantal studies waar ofwel tamoxifen ofwel een aromatase-inhibitor werd verlengd (Stockholm-studie, MA 17, IDEAL-studie en de Trans-aTTomstudie). Volgens prof. dr. Piccart heeft BCI nu niveau 1B van bewijskracht, waardoor het kan gebruikt worden in de klinische praktijk. Na SABCS 2020 mag dan ook gesteld worden dat traditionele biomarkers zoals ER, PgR, Ki67 en de androgeenreceptor niet in staat zijn om het voordeel van een verlengd gebruik van tamoxifen te voorspellen. Dit betekent volgens prof. dr. Piccart dat wanneer we overwegen om bij een borstkankerpatiënt de hormonale behandeling te verlengen we eerst de CTS5 berekenen. Wanneer hieruit blijkt dat er een substantieel risico op herval is tussen vijf en tien jaar, dan kan met de patiënt overlegd worden om de BCI te bepalen om zo beter te voorspellen of een verlengde hormonale behandeling voor haar voordeel kan brengen. Prof. dr. Piccart vond ook de resultaten van de ALTERNATE en van de ADAPT HR+/HER2- zeer interessant. De ALTERNATE-studie vergeleek drie preoperatieve strategieën (anastrozole (ANA), fulvestrant (FULV) en de combinatie (ANA + FULV)) die gedurende 24 weken werden toegediend. Aan de hand van de mPEPI-score (modified Preoperative Endocrine Prognostic Index) werd beslist of patiënten verder een hormonale behandeling dienden te krijgen. Een goed resultaat (mPEPI = 0) is wanneer je bij chirurgie te maken krijgt met een kleine N- tumor en een lage Ki67. Deze patiënten kregen geen adjuvante hormonale behandeling, andere patiënten wel. Ontgoochelend was dat er geen verschil gezien werd tussen de drie armen. In de preoperatieve fase werd Ki67 bepaald na vier weken. Wanneer bij patiënten met een Ki67 hoger dan 10%, deze waarde niet zakte, dan werden zij uit de studie verwijderd en werd hen neoadjuvante chemotherapie aangeboden. In San Antonio bleek dat deze handelwijze geen voordeel had. Immers slechts 4,8% van deze groep had een pathologische complete remissie (pCR). De filosofie achter de ADAPT-studies is dat bij aanmelding van een patiënt een biopsie wordt uitgevoerd, waarop een Oncotype DX-GEP wordt gedaan.Ki67 wordt bepaald bij start van de endocriene behandeling en deze bepaling wordt herhaald na 2 à 4 weken. Gebaseerd op het al dan niet verminderen van de Ki67-waarde en rekening houdend met de grootte van de tumor, de klierstatus en de recurrence score (RS) wordt een strategie voor de patiënt bepaald. In de ADAPT-studie die werd voorgesteld door prof. dr. Harbeck op deze SABCS werden de kandidaten voor adjuvante chemotherapie vastgelegd volgens conventionele prognostische criteria. Deze patiënten aan wie normaliter adjuvante chemotherapie zou gegeven worden, werden gestart met een hormonale behandeling. Wanneer op het moment van chirurgie de patiënt N0 of N1 was met een RS lager dan 12, dan kreeg zij enkel een hormonale behandeling. Ook bij de patiënten met een RS tussen 12 en 25 en een daling van de Ki67 tot onder de 10% werd besloten om enkel endocrien te behandelen. De hypothese van deze studie was dat de IDFS van deze groep niet inferieur zou zijn aan de resultaten van de groep met een RS lager dan 12. Een studie dus voor patiënten die een klinisch hoog risico vertoonden en die zich verder focuste op patiënten met een genomisch laag en intermediair risico die bovendien gevoelig waren voor endocriene behandeling. Met als vraagstelling, kan chemotherapie bij deze populatie vermeden worden. Resultaten toonden inderdaad dat voor beide groepen de IDFS, de dDFS en de OS gelijk zijn, zonder invloed van de leeftijd of van de nodale status. Toch uitte prof. dr. Piccart haar bezorgdheid over deze resultaten en denkt dat het nog te vroeg is om deze strategie te gebruiken in de dagelijkse praktijk. De daling van Ki67 als een indicatie voor een slechte lange prognose is volgens haar in de POETIC-studie klaar en duidelijk bewezen voor postmenopauzale patiënten die een aromatase-inhibitor kregen. Maar in ADAPT is een kwart van de patiënten premenopauzaal die tamoxifen kregen. En volgens prof. dr. Piccart heeft de DeCensi-studie aangetoond dat de bewijzen voor Ki67 bij het gebruik van tamoxifen zeer zwak zijn, zeker voor de groep van premenopauzale vrouwen. Zoals velen verwachtte ook prof. dr. Piccart een grotere duidelijkheid over het al dan niet integreren van CDK4-6-inhibitoren in de adjuvante behandeling van een luminaal type borstkanker met hoog risico. Naar de eerste resultaten van de Penelope B-studie en een update van Monarch E-studie werd dan ook uitgekeken. Penelope B was een studie die zich focuste op patiënten die volgens de behandelende geneesheer kandidaat waren voor neoadjuvante chemotherapie, dus patiënten met een hoog-risico luminaal type borstkanker. Wanneer deze patiënten geen pCR vertoonden na hun neoadjuvante chemotherapie en integendeel ook nog hoogrisicokenmerken vertoonden, dan werden zij na chirurgie met of zonder radiotherapie, gerandomiseerd naar hormonale behandeling al dan niet met palbociclib voor de duur van één jaar. Prof. dr. Piccart benadrukte nog eens dat dit echt wel een zeer hoogrisicopopulatie was omdat deze studie enkel vrouwen includeerde met een hoog CPS-EG, een samengestelde risicoscore ontwikkeld door het MD Anderson-team. Deze score houdt niet alleen rekening met het klinische stadium bij diagnose en met het pathologische stadium na neoadjuvante chemotherapie, maar ook met de oestrogeenreceptorstatus (ER) en met de nucleaire gradering. Deze score heeft bewezen om zeer predictief te zijn voor ziektevrije overleving. Patiënten in Penelope B hadden minstens een CPS-EG-score van 4. Na een mediane follow-up van 42,8 maanden kan geen positief resultaat gezien worden. De risicoratio voor IDFS bedraagt 0,93. Wat volgens prof. dr. Piccart wel zorgwekkend is dat wanneer je de data bekijkt na twee jaar, er een absoluut verschil van ongeveer 4% waargenomen wordt in het voordeel van de combinatie. Dit voordeel is echter verdwenen na een langere follow-up. Wanneer we deze data vergelijken met de andere studies in primaire HR+/Her2- borstkanker (Pallas en Monarch-E) dan merken we dat palbociclib in de Penelope B- studie met zeer hoogrisicopatiënten slechts gedurende één jaar werd toegediend versus twee jaar palbociclib in de Pallas-studie en eveneens twee jaar abemaciclib in de Monarch-E.Bovendien wordt palbociclib in een intermittent schema aangeboden terwijl abemaciclib in een continu schema zit. Weinig verschil was er te bemerken in het aantal patiënten in deze studies die endocriene behandeling of chemotherapie kregen. Prof. dr. Piccart focuste daarna op de geactualiseerde data van de Monarch-E-studie, die op ESMO dit jaar voor het eerst werden gecommuniceerd en nu met een iets langere follow-up van 19,1 maanden opnieuw werden gepresenteerd op de San Antonio-meeting.Op zich zijn deze nieuwe resultaten geruststellend. De risicoratio voor IDFS blijft statistisch significant (HR = 0,71 ; p = 0,0009). Dit verschil vertaalt zich in een absoluut voordeel van 3% voor overleving zonder herval op afstand (DRFS) van 3%. (HR = 0.68). Het lijkt ook dat het voordeel groter zou zijn voor patiënten met een Ki67 groter of gelijk aan 20. Dit betekent dat we momenteel twee negatieve studies hebben met palbociclib in een hoogrisicopopulatie en één positieve studie met abemaciclib echter met een nog beperkte follow-up (zie figuur 2). Prof. dr. Piccart benadrukte dat ook de nevenwerkingen van deze groep geneesmiddelen niet mogen geminimaliseerd worden. Zo vindt ze de 42% patiënten in de Pallas-studie die vroegtijdig de behandeling met palbociclib stopten, toch wel zorgwekkend, al was dat niet het geval in Penelope B. De vraag of deze gegevens voldoende zijn om nu al een hoog-risico HR+/HER2- primaire borstkanker met abemaciclib te behandelen werd door prof. dr. Piccart negatief beantwoord. We hebben nood aan een langere follow-up om zeker te zijn dat deze interessante data standhouden en dat we geen verborgen metastatische ziekte aan het behandelen zijn. Dr. Melanie Machiels (Iridium Netwerk, Antwerpen) vond het erg jammer dat op deze San Antonio-meeting weinig nieuws te rapen viel in het domein van de radiotherapie. De belangrijkste studie die werd voorgesteld was de PRIME 2-studie, een grote internationale studie met 1.326 oudere dames met een laagrisicotumor, die reeds endocriene therapie kregen, waarbij gekeken werd of er een meerwaarde is voor het al dan niet postoperatief bestralen. Het primaire eindpunt van de studie is het ipsilaterale borstkankerrecidief. De 10-jaarsresultaten werden op deze San Antonio-meeting voorgesteld. Eerste conclusie die mag getrokken worden, is dat de lokale controle na bestraling significant beter is. Deze betere lokale controle heeft dan weer geen impact op de globale overleving (OS) en ook niet op de metastasevrije overleving. Daarnaast werd er bij de patiënten die geen radiotherapie kregen ook gekeken naar het eventuele effect van de oestrogeenstatus (ER status) op lokale controle. Een significant verschil werd vastgesteld waarbij een lage ER-status gelinkt werd aan meer lokale recidieven. De vraag die zich nu stelt is of radiotherapie mag achterwege gelaten worden bij dergelijke laagrisicotumoren (pT1-2 (<3 cm), pN0, HR+, graad 1-2) gezien er geen impact is op de OS. Dr. Machiels pleitte toch voor enige voorzichtigheid omdat het niet bestralen ook wel inhoudt dat 10% van deze vrouwen dan wel een zekere vorm van 'salvage'-chirurgie zullen moeten ondergaan. Bovendien heeft de PRIME 1 aangetoond dat van zodra er meer dan 5% lokaal recidief is, het eigenlijk al kosteneffectief is om radiotherapie te geven bij iedereen. Een andere grote trial die werd voorgesteld was de Australische DCIS-studie, beter gekend als de BIG 3-07. Deze studie probeert een antwoord te geven op de vraag hoeveel straling er postoperatief moet gegeven worden op een niet-laag-risico ductaal carcinoma in situ (DCIS). Het is geweten dat het postoperatief bestralen van een DCIS zorgt voor een verminderd lokaal recidief, maar de vraag naar conventionele fractionering (25 x 2 Gy) of hypofractionering (16 fracties in drie weken) is nog niet beantwoord. Ook de vraag of er dan nog een boost moest toegevoegd worden aan elke bestralingsstrategie werd in deze studie opgenomen. Patiënten met een DCIS en jonger dan 50 jaar kwamen in aanmerking voor inclusie in de studie. Als ze ouder dan 50 jaar waren, moesten ze tenminste één extra risicofactor vertonen (multifocaal, groter dan 1 cm, centrale necrose, G2-3, ...) Het primaire eindpunt van de studie was de tijd tot lokaal recidief (zie figuur 3). De studie toonde aan dat het geven van een boost wel degelijk een effect heeft op het lokale recidief. Bij subanalyse merken we dat er geen tumorkarakteristieken kunnen weerhouden worden die gelinkt kunnen worden aan een betere lokale controle, waaruit dus blijkt dat elke patiënt met een niet-laag-risico DCIS baat heeft bij een boost van het tumorbed. Als we kijken naar de grote velden fractionering dan kunnen we vaststellen dat er geen verschil is tussen conventionele fractionering of hypofractionering, zowel wat betreft lokale controle als wat betreft ziekteherval. Dr. Machiels vestigde de aandacht op het feit dat naar analogie met de andere gepubliceerde 'boost-trials' ook in deze studie meer borstfibrose en meer borstinduratie gezien werd bij die patiënten die een boost bestraling hadden gekregen. Moet nu elke patiënt met een DCIS een boost krijgen, was de vraag die dr. Machiels zichzelf stelde, zeker als je merkt dat de absolute winst niet heel groot is, met vermoedelijk geen impact op de OS. Verder kwam dr. Machiels terug op een educatieve sessie over de toxiciteit en de belasting van radiotherapie. Natuurlijk is de beste bescherming om geen radiotherapie te geven. Dus kunnen er patiënten gedefinieerd worden die geen postoperatieve bestraling nodig hebben? En als er dan toch bestraling moet gegeven worden, kan het dan sneller? Op de eerste vraag werd een antwoord geformuleerd in de PRIME 2-studie zoals hierboven te lezen valt. Bij de tweede vraag gaat het over hypofractionering en zelfs ultrahypofractionering. Dr. Machiels liet eerst en vooral weten dat hypofractionering (15 x 2,67 Gy) in België al lang de standaardbehandeling is, gebaseerd op de data van de START-B-trial. In Denemarken werd de studiepopulatie van deze START-B-trial niet divers genoeg beschouwd waardoor een nieuwe studie werd opgezet met een meer diverse populatie. (Meer dan 50% grote borsten, 13% DCIS en 11% triple negatieve borstkankers (TNBC)). Deze Danish Breast Cancer Group (DBCG) HYPO-studie randomiseerde 1.854 patiënten naar ofwel 25 fracties van 2 Gy of 15 fracties van 2,67 Gy bij patiënten met een N- primair borstcarcinoom of met een DCIS. Primair eindpunt was het aantal graad 2- en 3-borstinduraties. Deze DBCG HYPO-studie bevestigde de data van de START-B-trial: geen vermeerdering in borstinduraties en geen toename van het aantal lokale recidieven waardoor het nu universeel de standaard is om borstbestraling gehypofractioneerd te geven, dus 15 fracties in drie weken. Tenslotte kwam dr. Machiels terug bij de FAST Forward-studie die, vooral wegens de covidpandemie, de voorbije maanden zeer veel aandacht heeft gekregen. Deze grote Britse studie heeft nagegaan of deze hypofractionering niet kon evolueren naar een ultrahypofractionering. De vraag is of we de totale bestralingsdosis in één week kunnen geven, dus in vijf fracties. En moet dan 26 Gy of 27 Gy in het totaal gegeven worden? Ook in deze studie was het primaire eindpunt het ipsilaterale borstrecidief. Meer dan 4.000 patiënten werden er in deze studie gerandomiseerd en vorig jaar werden de resultaten van deze studie voorgesteld. De conclusie van de studie was dat ultrahypofractionering met zowel 26 Gy als 27 Gy in vijf fracties even doeltreffend is in het voorkomen van een ipsilateraal borstkankerrecidief dan de hypofractionering die momenteel de standaardbehandeling is (15 fracties in drie weken). De verlate toxiciteit met 27 Gy is hoger dan met 26 Gy. Dr. Machiels meent dat het ultrahypofractioneringsschema 26 Gy in vijf fracties, wat gedurende de covidpandemie een voorkeursbehandeling werd omdat patiënten zich zo minder dienden te verplaatsen naar het ziekenhuis, ook in non-covidtijden wel eens zou kunnen uitgroeien tot de nieuwe standaard voor de volledige borstbestraling.