Digestieve oncologie op WCGIC en ASCO 2022

Philip A. Philip besprak op WCGIC de systemische behandeling van het gevorderde pancreascarcinoom (PDAC). De evolutie is langzaam en steunt op chemotherapie. De prognose blijft slecht en in de trials die de standaardbehandeling bepalen, bereikte de mediane overleving met gemcitabine + nab-paclitaxel (gem+nab-p) en FOLFIRINOX geen 12 maanden. - Chemotherapie: sequentie belangrijk De SEQUENCE-trial (ASCO abstract #4022) (1) toonde met dezelfde componenten, maar alternerend toegediend, een langere overleving. Deze gerandomiseerde fase 2-studie bereikte met een zeswekelijkse afwisselende toediening gem+nab-p en mFOLFOX een mediane OS van 13,2 maanden vs. 9,7 met de standaard gem+nab-p in eerste lijn tot progressie. Het OS- percentage na 12 maanden bedroeg resp. 55,3% vs. 35,4% (p = 0,016). Dit regime biedt een haalbare en efficiënte nieuwe behandelingskeuze. - KRAS wild-type (wt): EGFR-inhibitor toont activiteit, maar veel andere doelwitten De NOTABLE-studie (ASCO abstract #LBA-4011) (2) kon aantonen dat bij patiënten met KRASwt lokaal gevorderd of gemetastaseerd PDAC, de toevoeging van nimotuzumab (een anti-EGFR gehumaniseerd monoklonaal antilichaam) aan gem de OS verlengde. De mOS bedroeg in de 'nimotuzumab + gem'-groep 10,9 maanden vs. 8,5 maanden in de gem-groep (HR: 0,50; p=0,025). De resultaten waren beter in de groep die geen operatie nodig had voor galwegobstructie. Een retrospectieve studie van Gustave Roussy (WCGIC abstract #SO1) (3) toonde dat 31 (11,5%) van de 270 gescreende patiënten een KRASwt-tumor hadden. In deze groep hadden 12 patiënten (38%) een moleculaire alteratie die potentieel behandelbaar was. Dit is in lijn met de bevindingen van een groter retrospectief onderzoek van Philip Philip (4) naar nieuwe moleculaire merkers voor gerichte behandelingen in KRASwt PDAC. Deze subgroep (266/2.483) had een hoger percentage microsatellietinstabiliteit (MSI-high 4,7% vs. 0,7%; p < 0,05), tumormutatielast (TMB 4,5% vs. 1%; p < 0,05) en vertoonden een hoog percentage genfusies van BRAF (6,6%), FGFR2 (5,2%), ALK (2,6%), RET (1,3%) en NRG1 (1,3%), evenals amplificatie van FGF3 (3%), ERBB2 (2,2%), FGFR3 (1,8%), NTRK (1,8%) en MET (1,3%). - KRAS-mutaties: eerste resultaten KRAS-inhibitoren bij PDAC 90% van de PDAC-patiënten hebben een KRAS- mutatie en 1-2% hiervan zijn G12C-mutaties. KRAS- inhibitoren toonden in deze kleine subgroep veelbelovende resultaten. Sotorasib is een kleine molecule die zich specifiek en onomkeerbaar bindt met KRAS G12C. De CodeBreaK100-studie (ASCO Virtual Plenary) (5), onderzocht deze molecule bij KRAS G12C-gemuteerde solide tumoren. Bij 38 patiënten met gevorderd PDAC leidde behandeling met sotorasib tot een ORR van 21,1% en de DCR was 84,2%. Op ASCO GI 2022 onthulde Bekaii-Saab (6) de resultaten van behandeling met adagrasib, een andere KRAS G12C-inhibitor. Tien evalueerbare patiënten met gevorderd, al behandeld pancreascarcinoom vertoonden allen ziektecontrole en vijf (50%) hadden een partiële respons. Jordan Berlin en Thomas Seufferlein bediscussieerden de indicatie van NGS bij PDAC. Onderzoek naar MSI- status, NTRK-fusies en kiemlijn BRCA1/2-mutaties kan afwijkingen vaststellen waarvoor effectieve behandeling is aangetoond. Moleculair onderzoek is alleen zinvol als het uitzicht geeft op een gerichte behandeling, bij voorkeur in klinische studies. Een aanpak die start met het bepalen van de KRAS-status en een verder onderzoek bij KRASwt-tumoren is te verdedigen. De behandeling van het galwegcarcinoom verandert snel. Moleculair onderzoek identificeerde potentieel bruikbare oncogene veranderingen. ASCO en WCGIC brachten geen praktijkveranderende gegevens aan het licht. Teresa Maraculla gaf een overzicht van de nieuwe behandelingen in de biliaire sessie van het WCGIC. We geven hier een samenvatting met een verslag van de recente updates. - Eerste lijn: gemcitabine + cisplatine + durvalumab, nieuwe standaard? In de eerstelijnsbehandeling is de combinatie cisplatine + gemcitabine (cis + gem) de standaard steunend op de ABC-02-studie gepubliceerd in 2010 (7). TOPAZ-1 (8,9) reveleerde de combinatie cis + gem + durvalumab als een mogelijke nieuwe standaard. Deze fase 3-studie vergeleek bij 685 patiënten met gevorderd biliair carcinoom cis + gem + durvalumab vs. cis + gem + placebo. De mOS bedroeg 12,8 vs. 11 maanden (HR: 0,80, p=0,021). He (WCGIC 2022 abstract #O-1) (10) presenteerde de resultaten van een geplande subgroepanalyse. De resultaten suggereerden dat, onafhankelijk van de lokalisatie van de primaire tumor, de toevoeging van durvalumab aan cis + gem de werkzaamheid verbeterde voor patiënten met intrahepatisch, extrahepatisch en galblaascarcinoom. Hoewel er variatie was tussen de primaire tumorlocaties, bleven de hazard ratio's voor OS, PFS en ORR in het voordeel van durvalumab. De auteurs verrichten nog verder moleculair onderzoek om de subgroepen te identificeren bij wie de toevoeging van de immunotherapie een voordeel biedt. - Tweede lijn: moleculair onderzoek belangrijk In de tweede lijn is FOLFOX de standaardtherapie steunend op de ABC-06-studie (11). Behandeling gericht op moleculaire afwijkingen heeft hier een plaats. ESMO ontwikkelde de ESCAT-classificatie (ESMO Scale for Clinical Actionability of Molecular Targets) die de moleculaire alteraties rangschikt voor klinische toepassing in een schaal van 1-5. Potentieel behandelbare alteraties zijn in het cholangiocarcinoom ESCAT-I: IDH1-mutaties, FGFR2-fusies, NTRK-fusie en MSI-H, ESCAT 2: BRAF v600e en ESCAT III: ERBB2, PIK3CA, BRCA1/2 en MET (12). In een retrospectieve analyse toonde Teresa Macarulla aan dat bij intrahepatisch cholangiocarcinoom een ESCAT I-II gerichte behandeling geassocieerd was aan een betere overleving (13). De fase 3-studie ClarIDHy (14) toonde een significante, klinisch relevante, verbetering van PFS met ivosidenib (IDH1-remmer) vs. placebo in de tweede lijn voor gevorderd intrahepatisch cholangiocarcinoom met een IDH1-mutatie. Een update, voorgesteld op ASCO GI 2022 (15), toonde statistisch geen verlenging van de OS, maar 70% van de patiënten in de controlegroep kregen ook ivosidenib bij progressie. Na correctie voor cross-over werd het OS-voordeel van ivosidenib significant en bedroeg de gecorrigeerde mediane overleving 10,3 maanden versus 5,1 maanden (HR 0,49, p< 0,001). De fase 2-studie FIGHT-202 (16,17) toonde de werkzaamheid van een behandeling met pemigatinib voor patiënten met tumoren met FGFR-fusies/herschikkingen in het intrahepatisch galblaascarcinoom in tweede lijn. De definitieve resultaten na een mediane follow-up van 45,4 maanden (WCGIC 2022 abstract #O-2) (18) bevestigden het hoog percentage duurzame respons en lange overleving. Na een mediane follow-up van 45,4 maanden bedroeg de ORR 37%, mediane PFS 7 en OS 17,5 maanden. Ook T-DXd, een antilichaam-geneesmiddelconjugaat dat bestaat uit een gehumaniseerd monoklonaal anti-HER2-antilichaam splitsbaar gebonden aan een topo-isomerase I-remmer, toonde in tweede lijn een veelbelovende activiteit bij patiënten met galwegcarcinoom met HER-2-expressie (ASCO 2022 abstract #4006) (19) (figuur 1). Acht van de 22 patiënten (36,4%) hadden een respons. Nevenwerkingen, in het bijzonder interstitiële longziekte (25%) vragen aandacht bij verder onderzoek van deze behandeling. Teresa Maraculla besloot dat het moleculair onderzoek een 'MUST' is bij galblaascarcinoom. Immunotherapie is toenemend belangrijk in de systemische behandeling van het gevorderd hepatocellulair carcinoom (HCC). De recent gepubliceerde HIMALAYA-studie (20) plaatste durvalumab + één dosis tremelimumab ('STRIDE') en durvalumab mono als eerstelijnsbehandeling naast atezolizumab + bevacizumab. We selecteerden de korte orale abstracts van de HCC-sessie op WCGIC waarin de auteurs updates van deze eerste lijn, maar ook vroegere tweedelijnstudies bespraken. - HIMALAYA-studie: immunotherapie even effectief bij verminderde leverfunctie? Arndt Vogel (WCGIC 2022 abstract #O5) (21) presenteerde een exploratieve subgroepanalyse van de HIMALAYA-trial die de correlatie beoordeelde tussen de leverfunctie (ALBI-graad), de efficiëntieparameters en de nevenwerkingen. De ALBI-graad was prognostisch, maar het resultaat van de behandeling met STRIDE of durvalumab mono bleef ongewijzigd, onafhankelijk van de ALBI-graad. Subgroepen bestonden uit patiënten met ALBI-graad 1 (52,8%) en ALBI graad 2 of 3 (47,1%, waarvan <1% met graad 3). Bij analyse van alle patiënten bereikte het STRIDE-regime een significant langere overleving in vergelijking met sorafenib (HR: 0,78). Ook OS met durvalumab monotherapie was niet inferieur aan sorafenib (HR: 0,86) (20). In de subgroepanalyse was de HR voor OS in de ALBI-graad 1 en ALBI-graad 2(+3)-groep vergelijkbaar met die van alle patiënten samen. Voor durvalumab mono waren de resultaten in dezelfde lijn. Onafhankelijk van de behandeling was ALBI-graad 1 wel geassocieerd met een langere overleving in vergelijking met ALBI-graad 2/(3).In tegenstelling tot sorafenib had STRIDE en durvalumab mono een vergelijkbaar veiligheidsprofiel in beide ALBI-subgroepen en bleef de leverfunctie stabiel tijdens het verloop van de behandeling. - Langetermijnresultaten KEYNOTE-224 bevestigen plaats immunotherapie in tweede lijn KEYNOTE-224 (WCGIC 2022 abstract #SO-13) (22), een 'open label' fase 2-studie, onderzocht pembrolizumab monotherapie bij patiënten met gevorderd HCC in tweede lijn na sorafenib. De resultaten na een follow-up van mediaan 59,1 maanden bevestigden een blijvende duurzame antitumorale activiteit, veelbelovende OS en een hanteerbaar veiligheidsprofiel. De ORR bedroeg 18,3% en DCR 61,5%. Een 'post hoc'-analyse van de overleving vanaf de eerste scan toonde een mediane OS van 53,1 maanden bij responders vs. 10,3 maanden bij niet-responders. Deze resultaten, samen met recente positieve resultaten van KEYNOTE-39423, die verenigbaar zijn met de resultaten van KEYNOTE-24024 en een meta-analyse van deze beide trials ondersteunen het gebruik van pembrolizumab in de behandeling van gevorderd HCC in de tweede lijn. - NASH/ NAFLD-gerelateerd HCC: immunotherapie of lenvatinib in eerste lijn? Subgroepanalysen van immunotherapiestudies suggereerden dat niet-virale HCC, in het bijzonder NASH-HCC, slechter antwoordde op immunotherapie (25), maar leveren onvoldoende evidentie om dit te vertalen in het klinisch beleid. Andrea Casadei-Gardini (WCGIC 2022 abstract #SO14) (26) presenteerde een analyse van een grote multicentrische, prospectieve database. Patiënten met gevorderde NASH/NAFLD-gerelateerd HCC behandeld met lenvatinib hadden een significant langere OS dan de groep behandeld met atezolizumab + bevacizumab (HR 0,46, p =0,0181). Een 'propensity score'-analyse, met 187 patiënten in elke arm, bevestigde het overlevingsvoordeel voor lenvatinib (HR: 0,33 p=0,0028). Er was geen significant verschil in overleving bij patiënten die atezolizumab plus bevacizumab kregen in vergelijking met sorafenib. Deze studie onderschrijft het klinisch belang van de onderliggende oorzaak in het resultaat van de behandeling. - Slokdarmtumoren: nieuwe gegevens bevestigden immunotherapie in eerste lijn Yelena Janjigian besprak het gebruik van checkpointinhibitoren bij spinocellulair carcinoom van de slokdarm (ESCC). Gerandomiseerde fase 3-studies, KEYNOTE-59027 en ESCORT28, toonden de superioriteit aan van combinatie van PD-1-antilichamen, resp. pembrolizumab en camrelizumab in combinatie met chemotherapie in eerste lijn. CheckMate 64829 leverde de evidentie voor nivolumab dat zowel in combinatie met 5FU + cisplatine als met ipilimumab leidde tot significant langere OS, PFS en hogere ORR vs. 5FU + cisplatine. Het voordeel vertoonde zich in de TPS (tumor proportion score) PD-L1>1% groep en bij alle gerandomiseerde patiënten. Chau rapporteerde op WCGIC (WCGIC 2022 abstract O-3) (30) aanvullende resultaten. Na een follow-up van minimaal 13 maanden was PFS2 (de tijd tussen de randomisatie en progressie onder tweede lijn) bij alle patiënten, onafhankelijk van PDL-1-expressie, langer in de groep met nivolumab + chemo (HR 0,64) en met nivolumab + ipilimumab (HR 0,74) vergeleken met de chemotherapiegroep. Antwoorden op immunotherapie duurden langer. Het voordeel was groter in de groep van patiënten met PD-L1> 1%. Als een 'late breaking abstract' presenteerde Yoon de RATIONALE-306-studie(WCGIC 2022 LBA-1) (31). De resultaten bevestigden de werkzaamheid en veiligheid van een anti-PD-1-antilichaam, tislelizumab, plus chemotherapie met een platine versus placebo + chemotherapie in de eerste lijn bij patiënten met gevorderde of gemetastaseerde ESCC. Deze fase 3-studie, die 649 patiënten waarvan driekwart Aziaten includeerde, toonde een significante verbetering van OS en PFS en een hoger responspercentage in de immunotherapiegroep. Bijwerkingen gerelateerd aan de behandeling waren vergelijkbaar in beide groepen, maar het aantal ernstige bijwerkingen (28,7% versus 19,3%) en immuungemedieerde nevenwerkingen (21,6% versus 1,6%) was hoger in de experimentele arm. - Immunotherapie in eerste lijn: geen nieuwe gegevens Kei Muro besprak in zijn lezing ATTRACTION-0432 en CheckMate-64933 die de werkzaamheid aantoonden van immunotherapie bij patiënten met een gevorderde tumor van de maag of gastro-oesofageale junctie (GEJ). In CheckMate-649 resulteerde chemotherapie + nivolumab in een langere OS en PFS dan chemotherapie alleen, bij alle ingesloten patiënten en bij de subgroep met tumoren CPS (combined positive score) PD-L1> 5. De effectiviteit bij patiënten met lagere PD-L1-score blijft controversieel (34). Voor patiënten met een tumor van de maag of GEJ met HER2-amplificatie wachten we op de definitieve resultaten van de KEYNOTE-81135 studie die 5FU + cisplatine + trastuzumab + pembrolizumab onderzoekt. De voorlopige resultaten, gepresenteerd door Yelena Y. Janjigian op ASCO 2021, toonden een veelbelovende ORR van 74,4% versus 51,9% bij controlegroep zonder immunotherapie. - (Neo)-adjuvante behandeling met immunotherapie veelbelovend De CheckMate 577-studie (36) definieerde nivolumab als standaard adjuvante behandeling voor patiënten met carcinoom van de slokdarm of GEJ die na neoadjuvante behandeling met chemoradiotherapie nog pathologische restziekte hebben. Twee recente studies onderzochten een uitbreiding van deze indicatie. De fase 2-studie NEONIPIGA (37) bereikte met preoperatieve toediening van ipilimumab + nivolumab een volledige pathologische respons bij 17 van 32 patiënten met dMMR-adenocarcinoom van de maag of GEJ. De DANTE-studie onderzoekt atezolizumab in combinatie met FLOT-immunotherapie versus FLOT alleen bij patiënten met reseceerbaar adenocarcinoom van de maag en de GEJ. Een tussentijdse analyse (ASCO abstract #4003) (38) toonde vergelijkbare chirurgische morbiditeits- en mortaliteitscijfers en R0-resectiepercentages tussen de twee groepen. Downstaging was in het voordeel van de 'atezolizumab plus FLOT'-groep, met toename van pathologische regressie bij hogere PD-L1-expressie. Definitieve resultaten van deze en andere fase 3-studies die (neo-)adjuvante immunotherapie in resecabel maag- en GEJ-carcinoom testen zijn onderweg. - Adjuvant stadium II-coloncarcinoom: betere selectie met ctDNA Sensitieve testen kunnen circulerend tumor-DNA (ctDNA), <1%, van het totale circulerende vrije DNA (cfDNA), detecteren. Tie et al. had bewezen dat detectie van ctDNA, met een tumorgeïnformeerde test, minimale restziekte kan vaststellen en dat dit gecorreleerd is met een hoog risico op terugval na resectie van stadium II-coloncarcinoom (39). Deze correlatie is inmiddels in alle stadia van de ziekte bevestigd. In de DYNAMIC-studie (ASCO 2022 LBA100) (40-41) konden ze aantonen dat een ctDNA-geleide indicatiestelling bij patiënten met stadium II CRC het gebruik van adjuvante chemotherapie verminderde zonder de RFS in gevaar te brengen. De studie randomiseerde 455 CRC-patiënten in stadium II voor adjuvante therapie na volledige resectie. In de experimentele groep waren 15% van de patiënten ctDNA-positief en kregen op basis hiervan een adjuvante behandeling. In de controlegroep ontving, steunend op standaard clinicopathologische risicofactoren, 28% een adjuvante therapie (relatief risico: 1,82). De 2-jaars RFS was 93,5% in de experimentele groep vergeleken met 92,4% voor de controlegroep. Julien Thaïeb besloot in zijn lezing dat ctDNA een hulp kan zijn voor de selectie van de patiënten voor adjuvante therapie en voor de modulatie ervan afhankelijk van het ziektestadium. Het is een stap in de verbetering van de aanpak, maar hij pleitte voor verder onderzoek in grotere trials om zowel testmethodes als behandeling te verbeteren. - mCRC: eerstelijnsbehandeling: nieuwe gegevens bevestigen ESMO-consensus Dirk Arnold gaf in zijn lezing op WCGIC een behandelingsalgoritme voor mCRC. We bespreken zijn aanbevelingen voor de eerste lijn (figuur 2) waarin de recent op ASCO 2022 voorgestelde studies de aanpak onderbouwen. - RASwt, BRAFwt, primair linkszijdig mCRC: doublet + EGFR-inhibitor De aanbeveling om linkszijdige RASwt-tumoren te behandelen met doublet chemotherapie + EGFR-antilichamen bleef controversieel en berustte op retrospectieve subgroepanalyses die wezen op betere OS, PFS en OR voor doublet + EGFR-antilichaam in vergelijking met doublet + bevacizumab. Drie studies voorgesteld op ASCO 2022 bekrachtigen deze aanbeveling in het algoritme dat Dirk Arnold voorstelde op WCGIC (figuur 2). De fase 3-studie PARADIGM (ASCO 2022 LBA1) (42) vergeleek bij 802 patiënten, waarvan 604 met linkszijdige primaire tumor, FOLFOX6 + panitumumab vs. mFOLFOX6 + bevacizumab in RASwt mCRC. De OS bedroeg bij patiënten met linkszijdige primaire tumor 37,9 (34,1-42,6) maanden in mFOLFOX6 + panitumumabgroep, significant langer dan 34,3 (30,9-40,3) maanden in de controlegroep. Het veiligheidsprofiel was zoals verwacht (figuur 3). STRATEGIC-1 (ASCO 2022 abstract #3504) (43) onderzocht bij RAS/BRAFwt-mCRC de sequentie FOLFIRI + cetuximab gevolgd door mFOLFOX6 + bevacizumab (n=131) vs. OPTIMOX + bevacizumab gevolgd door FOLFIRI + bevacizumab en EGFR-inhibitoren +/- irinotecan (n =132). De DCR, het primaire eindpunt, was niet significant verschillend in beide armen, maar starten met FOLFIRI + cetuximab leidde tot hogere ORR en tot een trend voor een betere mediane OS. Tot slot toonde TRIPLET (ASCO 2022 abstract #LBA3505) (44,45) aan dat de intensivering van de chemotherapiecombinatie in combinatie met panitumumab geen extra voordeel bood en geassocieerd was met verhoogde gastro-intestinale toxiciteit bij patiënten met RAS/BRAFwt mCRC. Deze fase III toonde geen verschil in ORR in de 'mFOLFOXIRI + panitumumab'-groep vs. 'FOLFOX + panitumumab'-groep die resp. 73% vs. 76% (OR 0,87, p = 0,526) bereikte. - RAS-mutant mCRC: overweeg triplet + bevacizumab Voor de patiënt met RAS mutant mCRC overweegt Dirk Arnold triplet + bevacizumab (figuur 2). Een meta-analyse (46) bevestigde dat FOLFOXIRI + bevacizumab significant de OS van patiënten met gemetastaseerde colorectale kanker verbeterde in vergelijking met doublets + bevacizumab en voordeel gaf in PFS, ORR en secundaire R0-resectie, met een matige toename van de toxiciteit. De resultaten van de CAIRO 5-trial (ASCO 2022 LBA #3506) (47) bevestigden vroegere gegevens dat triplet + bevacizumab superieur is en verduidelijkten de indicatie. Deze fase 3-trial leidde bij patiënten (n=291) met niet-reseceerbare CRC- levermetastasen (RAS- of BRAFv600e-gemuteerde en/of rechtszijdige primaire tumor) de triplet (FOLFOXIRI) + bevacizumab tot een langere PFS dan de doublet (FOLFOX/FOLFIRI) + bevacizumab (mediane PFS resp. 10,6 maanden vs. 9,0 maanden; HR 0,77, p=0,038). - BRAFv600e-mutatie: doublet + bevacizumab blijft aanbeveling in eerste lijn Voor BRAFv600e-mutant mCRC zijn er geen nieuwe gegevens, maar op basis van subgroepanalyse van BRAFv600e-patiënten in de hierboven vermelde meta-analyse (46) is doublet + bevacizumab de aanbevolen therapie (figuur 2). Bevacizumab heeft de voorkeur op EGFR-antilichamen, ook voor respons, steunend op de FIRE-4.548. In deze studie toonde FOLFOXIRI + bevacicumab vs. cetuximab bij BRAF v600e-mutante mCRC een vergelijkbare respons (resp. 66,7% en 52,0%), maar de mediane PFS was significant langer in de bevacizumabgroep (8,3 maanden versus 5,9 maanden; p = 0,03; HR 1,8). - RAS/BRAFwt mCRC met HER2-expressie: tucatinib potentieel nieuwe standaard? Er zijn aanduidingen dat RASwt/BRAFwt-mCRC met HER-2-expressie tumoren antwoorden op een dubbele HER2-blokkade met trastuzumab + lipatinib (49) of pertuzumab (50). Ook T-DXd, een antibody drug conjugate dat bestaat uit trastuzumab gebonden aan deruxtecan (DXd), bereikte een hoge respons in deze geselecteerde subgroep (51). Op deze achtergrond presenteerde J. Stickler op WCGCI de MOUNTAINEER-studie (WCGIC abstract #LBA-2) (52). Deze multicentrische, open-label, fase 2-studie beoordeelde tucatinib, een HER2-tyrosinekinaseremmer, bij 117 patiënten met HER2-positieve, RASwt chemotherapierefractaire mCRC-patiënten. Behandeling met tucatinib plus trastuzumab (n=86) bereikte een ORR van 38,1% met een mediane duur van de respons van 12,4 maanden. De mediane PFS was 8,2 maanden en de mediane OS was 24,1 maanden. Tucatinib heeft het potentieel om een nieuwe zorgstandaard te worden voor patiënten met HER2+ mCRC. MOUNTAINEER-03 is een fase 3-studie die tucatinib, trastuzumab en gemodificeerd FOLFOX6 in de eerste lijn zal vergelijken met standaardtherapie (52). - Immunotherapie nieuwe standaard voor neoadjuvante behandeling bij MSI-H-rectumcarcinoom? Na de doorbraak van de volledige neoadjuvante behandeling voor het rectumcarcinoom plaatste ASCO 2022 immunotherapie in deze setting in de schijnwerpers. Onderzoek toonde aan dat MSI-H/dMMR colorectale tumoren een sterke immuunrespons induceren, zei André Thierry tijdens zijn lezing. Retrospectieve gegevens gaven een aanduiding dat chemotherapie en radiochemotherapie minder werkzaam was dan bij pMMR-tumoren (53). Bij patiënten met dMMR coloncarcinoom resulteerde neoadjuvante behandeling met nivolumab plus ipilimumab in de NICHE-trial (ASCO 2022, Abstract #3511) (54) in een respons bij 100% van de patiënten, waarvan bij 69% een volledige pathologische respons. Cercek (ASCO 2022 LBA #3502) (55,56) onderzocht de neoadjuvante behandeling van dMMR/MSI-H lokaal gevorderd, stadium II of III, rectumcarcinoom met dostarlimab (PD-1 monoklonaal antilichaam). Voorlopige resultaten van 14 patiënten die de zes maanden behandeling beëindigd hadden, toonden bij allen een volledige klinische remissie in een 'watch and wait'-strategie. Deze resultaten zijn klinisch belangrijk, besloot André Thierry, maar ideaal zou een fase 3-studie dit moeten bevestigen wat praktisch onmogelijk is. We hebben nood aan meer data, een langere follow-up en standaardisatie van het schema vooraleer immunotherapie als standaard te aanvaarden.