Op dit ogenblik zijn bijna 50% van de mensen die leven met hiv en behandeld worden met antiretrovirale middelen in België 50-plussers (1). Een onweerlegbaar bewijs dat de voorheen dodelijke infectie is afgezwakt tot een chronische ziekte. Nieuwe uitdagingen, naast het vinden van een genezende therapie, zijn de leeftijdsgebonden comorbiditeit, de bijhorende behandelingen en het risico op geneesmiddelinteracties. Kan deze groep 50-plussers ondanks de risico's toch gezond oud worden? Wat is in deze context de waarde van DTG/3TC? Prof. Jean-Cyr Yombi (dienst interne geneeskunde, infectieziekten en tropische ziekten, UCL-St Luc) geeft zijn visie op deze vraag.
Bevestigen epidemiologische follow-upstudies de tendens tot veroudering van de populatie met hiv?
Het verloop van een hiv-infectie is ontegensprekelijk veranderd. Ongeveer 25 tot 30 jaar geleden was het een acute ziekte en overleden de meeste patiënten aan opportunistische infecties. Dankzij een snelle verbetering van de antiretrovirale behandeling is een hiv-infectie een chronische ziekte geworden en benadert de levensverwachting van personen die leven met hiv nu die van de algemene bevolking.2 Europese en Amerikaanse studies toonden aan dat 50% van de patiënten die een antiretrovirale behandeling kregen, 50 jaar of ouder zijn.
Voor de Belgische hiv-populatie zijn de gegevens vergelijkbaar. Zo is 48-50% van mensen die leven met hiv in de cohorte van de UCL-St Luc ≥ 50 jaar.1,3 Die tendens zal zich allicht doorzetten. Volgens Amerikaanse experts zullen, tegen 2030, ongeveer 70% van de mensen die leven met hiv 50-plussers zijn 4.
Behandelt u mensen ≥ 50 jaar die leven met hiv in uw praktijk anders?
Voor een correcte behandeling is het belangrijk rekening te houden met de verschillen tussen die twee populaties. De leeftijd op zich is niet belangrijk, maar wel de gevolgen ervan. Bij het verouderen treedt gemakkelijk comorbiditeit op, maar bij 50-plussers die leven met hiv treden deze comorbiditeiten zowel vaker op, alsook gemiddeld tien jaar eerder, in vergelijking met de algemene bevolking.5 Voor deze comorbiditeiten worden vaak geneesmiddelen voorgeschreven, die dan weer kunnen leiden tot medicamenteuze interacties. Daar moet rekening mee worden gehouden om de werkzaamheid en de veiligheid van de antiretrovirale middelen en die van de geneesmiddelen die zijn voorgeschreven voor de comorbiditeit, niet in het gedrang te brengen, en dat dreigt ook invloed te hebben op de therapietrouw. Een ander punt betreft de aanpak van het cognitieve fenomeen. Ik heb het hier over sociale isolatie, een hoger risico op vallen en dus fracturen, dementie en andere neurologische problemen, verlies van autonomie en als gevolg daarvan plaatsing in een instelling. Daarom is multidisciplinair overleg (geriater, cardioloog, nefroloog, reumatoloog en vooral de huisarts, die een dirigerende rol speelt) wenselijk. Een multidisciplinair beleid is nodig om ervoor te zorgen dat de levensjaren die worden gewonnen ook kwalitatief goede jaren zijn. De eerstelijnsgeneeskunde speelt daarbij een sleutelrol.
Hebben 50-plussers op spreekuur speciale verwachtingen wat betreft de behandeling?
De patiënten vragen vaak geen extra geneesmiddelen voor te schrijven die het risico op bijwerkingen en dus toxiciteit zouden kunnen verhogen. Mensen die leven met hiv blijven goed op de hoogte van de behandeling van hun ziekte. Een aantal patiënten is dan ook gewonnen voor nieuwe behandelopties zoals een hiv-behandeling met slechts twee geneesmiddelen (2-drug regimen, 2DR), omdat de antiretrovirale behandeling vereenvoudigd wordt.
Op het congres van de IAS van 2022 zijn nieuwe analyses van de studies SALSA en TANGO gepresenteerd, die de werkzaamheid en het veiligheidsprofiel van en de tevredenheid over een 2DR, meer bepaald DTG/3TC, hebben geëvalueerd volgens de leeftijd van de patiënten. Wat waren de belangrijkste conclusies van die studies?
Eerst zou ik nog even het volgende in herinnering willen brengen. Ten eerste, de 2DR combinatie van dolutegravir (DTG) en lamivudine (3TC), wordt aangeraden als eerstelijnstherapie bij patiënten die nog geen behandeling hebben gekregen, maar dan moeten wel enkele voorzorgen worden genomen (geen HBV-infectie, geen resistentie tegen integraseremmers en 3TC) en ook in virologisch gecontroleerde hiv-positieve patiënten.6 Ten tweede, in de studies SALSA en TANGO zijn patiënten die een behandeling op basis van drie geneesmiddelen kregen (3-drug regimen; 3DR) met TAF7 of zelfs een behandeling op basis van vier geneesmiddelen (4DR)8 kregen, overgeschakeld op DTG/3TC.
Recent onderzoek waarbij deze studies samengevoegd werden, vergeleek de werkzaamheid en de veiligheid van DTG/3TC met die van 3/4DR bij patiënten van 50 jaar of ouder.9 Er is geen significant verschil in virologische werkzaamheid, bijwerkingen, opduiken van nieuwe resistenties of therapiefalen waargenomen ongeacht de behandeling en de leeftijdsgroep (< of ≥ 50 jaar). De leeftijd heeft dus geen invloed op de werkzaamheid en de veiligheid van antiretrovirale middelen. Dat is geruststellend, wetende dat de 177 patiënten van 50 jaar of ouder meer comorbiditeit vertoonden, meer geneesmiddelen innamen en al langer antiretrovirale middelen kregen dan de patiënten jonger dan 50 jaar. De renale tolerantie was ook vergelijkbaar. Ook het effect op de serumlipiden en de gewichtstoename was vrijwel vergelijkbaar in de verschillende leeftijdsgroepen.
De chronische inflammatie bij mensen die leven met hiv zou het optreden van leeftijdsgebonden comorbiditeit versnellen.10 Bij de behandeling van oudere hiv-geïnfecteerde patiënten zou het effect van de antiretrovirale behandeling op ontstekingsmarkers weleens heel belangrijk kunnen zijn. Bovendien weten we (werd reeds gepresenteerd voor IAS 2022) dat overschakeling van een 3/4DR naar en 2DR geen positief of negatief effect heeft op de chronische inflammatie.11
Uit analyse van de SALSA-gegevens, die gericht waren op de levenskwaliteit (beoordeeld door de HIVTSQ-score en de HIVSDM-score), blijkt dat 50-plussers tevreden zijn over hun 2DR en over de voordelen van deze vereenvoudigde behandeling.12
Op het congres van de IAS is ook de TANDEM-studie, een Amerikaanse studie uitgevoerd in het reële leven, gepresenteerd. Die studie heeft de redenen van starten van of overschakelen op DTG/3TC tegen het licht gehouden. Wat waren de belangrijkste?
De belangrijkste reden om DTG/3TC als eerstelijnstherapie voor te schrijven bij patiënten die nog geen behandeling hadden gekregen, of over te schakelen van de bestaande behandeling op DTG/3TC was het risico om toxiciteit op lange termijn te verlagen.13 Andere belangrijke redenen waren een vereenvoudiging en rationalisatie van de behandeling bij de patiënten die al werden behandeld, en het gemak bij de patiënten die nog niet werden behandeld.
In een studie die het BREACH (Belgian Research on AIDS and HIV Consortium) recentelijk heeft gepubliceerd, was de belangrijkste reden om over te schakelen op een 2DR de vereenvoudiging van de behandeling.14 Wat verstaan we onder vereenvoudiging van de behandeling?
De belangrijkste vereenvoudiging was overschakeling van meerdere tabletten per dag naar één enkele tablet eenmaal per dag. Maar zowel 3DR als 2DR wordt nu aangeboden in de vorm van één enkele tablet. Vereenvoudiging is dus meer dan enkel minder tabletten. Vereenvoudiging betekent ook inname van 2 geneesmiddelen in plaats van 3. Bij een patiënt met meerdere comorbiditeiten die meerdere geneesmiddelen inneemt, kan een verlaging van het aantal geneesmiddelen het risico op medicamenteuze interacties en toxiciteit op lange termijn verkleinen.6,15 Dat is zeer belangrijk.
11. Llibre JM, et al. Open Forum Infect Dis. 2022;9(4):ofac068.
12. Kumar PN, et al. AIDS 2022; Montreal, Canada. Poster EPB140
13. Schneider S, et al. AIDS 2022; Montreal, Canada. Poster EPB147.
14. Nasreddine R et al. HIV Med;2022;1-12
15. Agbaji OO, et al. J Int Assoc Provid AIDS Care. 2019;18:2325958218821963.
Dit artikel werd gerealiseerd met de steun van Roularta HealthCare en ViiV Healthcare.
PM-BE-DLL-INTF-220002 - 10/2022
Bevestigen epidemiologische follow-upstudies de tendens tot veroudering van de populatie met hiv?Het verloop van een hiv-infectie is ontegensprekelijk veranderd. Ongeveer 25 tot 30 jaar geleden was het een acute ziekte en overleden de meeste patiënten aan opportunistische infecties. Dankzij een snelle verbetering van de antiretrovirale behandeling is een hiv-infectie een chronische ziekte geworden en benadert de levensverwachting van personen die leven met hiv nu die van de algemene bevolking.2 Europese en Amerikaanse studies toonden aan dat 50% van de patiënten die een antiretrovirale behandeling kregen, 50 jaar of ouder zijn.Voor de Belgische hiv-populatie zijn de gegevens vergelijkbaar. Zo is 48-50% van mensen die leven met hiv in de cohorte van de UCL-St Luc ≥ 50 jaar.1,3 Die tendens zal zich allicht doorzetten. Volgens Amerikaanse experts zullen, tegen 2030, ongeveer 70% van de mensen die leven met hiv 50-plussers zijn 4. Behandelt u mensen ≥ 50 jaar die leven met hiv in uw praktijk anders?Voor een correcte behandeling is het belangrijk rekening te houden met de verschillen tussen die twee populaties. De leeftijd op zich is niet belangrijk, maar wel de gevolgen ervan. Bij het verouderen treedt gemakkelijk comorbiditeit op, maar bij 50-plussers die leven met hiv treden deze comorbiditeiten zowel vaker op, alsook gemiddeld tien jaar eerder, in vergelijking met de algemene bevolking.5 Voor deze comorbiditeiten worden vaak geneesmiddelen voorgeschreven, die dan weer kunnen leiden tot medicamenteuze interacties. Daar moet rekening mee worden gehouden om de werkzaamheid en de veiligheid van de antiretrovirale middelen en die van de geneesmiddelen die zijn voorgeschreven voor de comorbiditeit, niet in het gedrang te brengen, en dat dreigt ook invloed te hebben op de therapietrouw. Een ander punt betreft de aanpak van het cognitieve fenomeen. Ik heb het hier over sociale isolatie, een hoger risico op vallen en dus fracturen, dementie en andere neurologische problemen, verlies van autonomie en als gevolg daarvan plaatsing in een instelling. Daarom is multidisciplinair overleg (geriater, cardioloog, nefroloog, reumatoloog en vooral de huisarts, die een dirigerende rol speelt) wenselijk. Een multidisciplinair beleid is nodig om ervoor te zorgen dat de levensjaren die worden gewonnen ook kwalitatief goede jaren zijn. De eerstelijnsgeneeskunde speelt daarbij een sleutelrol.Hebben 50-plussers op spreekuur speciale verwachtingen wat betreft de behandeling?De patiënten vragen vaak geen extra geneesmiddelen voor te schrijven die het risico op bijwerkingen en dus toxiciteit zouden kunnen verhogen. Mensen die leven met hiv blijven goed op de hoogte van de behandeling van hun ziekte. Een aantal patiënten is dan ook gewonnen voor nieuwe behandelopties zoals een hiv-behandeling met slechts twee geneesmiddelen (2-drug regimen, 2DR), omdat de antiretrovirale behandeling vereenvoudigd wordt.Op het congres van de IAS van 2022 zijn nieuwe analyses van de studies SALSA en TANGO gepresenteerd, die de werkzaamheid en het veiligheidsprofiel van en de tevredenheid over een 2DR, meer bepaald DTG/3TC, hebben geëvalueerd volgens de leeftijd van de patiënten. Wat waren de belangrijkste conclusies van die studies?Eerst zou ik nog even het volgende in herinnering willen brengen. Ten eerste, de 2DR combinatie van dolutegravir (DTG) en lamivudine (3TC), wordt aangeraden als eerstelijnstherapie bij patiënten die nog geen behandeling hebben gekregen, maar dan moeten wel enkele voorzorgen worden genomen (geen HBV-infectie, geen resistentie tegen integraseremmers en 3TC) en ook in virologisch gecontroleerde hiv-positieve patiënten.6 Ten tweede, in de studies SALSA en TANGO zijn patiënten die een behandeling op basis van drie geneesmiddelen kregen (3-drug regimen; 3DR) met TAF7 of zelfs een behandeling op basis van vier geneesmiddelen (4DR)8 kregen, overgeschakeld op DTG/3TC. Recent onderzoek waarbij deze studies samengevoegd werden, vergeleek de werkzaamheid en de veiligheid van DTG/3TC met die van 3/4DR bij patiënten van 50 jaar of ouder.9 Er is geen significant verschil in virologische werkzaamheid, bijwerkingen, opduiken van nieuwe resistenties of therapiefalen waargenomen ongeacht de behandeling en de leeftijdsgroep (< of ≥ 50 jaar). De leeftijd heeft dus geen invloed op de werkzaamheid en de veiligheid van antiretrovirale middelen. Dat is geruststellend, wetende dat de 177 patiënten van 50 jaar of ouder meer comorbiditeit vertoonden, meer geneesmiddelen innamen en al langer antiretrovirale middelen kregen dan de patiënten jonger dan 50 jaar. De renale tolerantie was ook vergelijkbaar. Ook het effect op de serumlipiden en de gewichtstoename was vrijwel vergelijkbaar in de verschillende leeftijdsgroepen.De chronische inflammatie bij mensen die leven met hiv zou het optreden van leeftijdsgebonden comorbiditeit versnellen.10 Bij de behandeling van oudere hiv-geïnfecteerde patiënten zou het effect van de antiretrovirale behandeling op ontstekingsmarkers weleens heel belangrijk kunnen zijn. Bovendien weten we (werd reeds gepresenteerd voor IAS 2022) dat overschakeling van een 3/4DR naar en 2DR geen positief of negatief effect heeft op de chronische inflammatie.11Uit analyse van de SALSA-gegevens, die gericht waren op de levenskwaliteit (beoordeeld door de HIVTSQ-score en de HIVSDM-score), blijkt dat 50-plussers tevreden zijn over hun 2DR en over de voordelen van deze vereenvoudigde behandeling.12Op het congres van de IAS is ook de TANDEM-studie, een Amerikaanse studie uitgevoerd in het reële leven, gepresenteerd. Die studie heeft de redenen van starten van of overschakelen op DTG/3TC tegen het licht gehouden. Wat waren de belangrijkste?De belangrijkste reden om DTG/3TC als eerstelijnstherapie voor te schrijven bij patiënten die nog geen behandeling hadden gekregen, of over te schakelen van de bestaande behandeling op DTG/3TC was het risico om toxiciteit op lange termijn te verlagen.13 Andere belangrijke redenen waren een vereenvoudiging en rationalisatie van de behandeling bij de patiënten die al werden behandeld, en het gemak bij de patiënten die nog niet werden behandeld.In een studie die het BREACH (Belgian Research on AIDS and HIV Consortium) recentelijk heeft gepubliceerd, was de belangrijkste reden om over te schakelen op een 2DR de vereenvoudiging van de behandeling.14 Wat verstaan we onder vereenvoudiging van de behandeling?De belangrijkste vereenvoudiging was overschakeling van meerdere tabletten per dag naar één enkele tablet eenmaal per dag. Maar zowel 3DR als 2DR wordt nu aangeboden in de vorm van één enkele tablet. Vereenvoudiging is dus meer dan enkel minder tabletten. Vereenvoudiging betekent ook inname van 2 geneesmiddelen in plaats van 3. Bij een patiënt met meerdere comorbiditeiten die meerdere geneesmiddelen inneemt, kan een verlaging van het aantal geneesmiddelen het risico op medicamenteuze interacties en toxiciteit op lange termijn verkleinen.6,15 Dat is zeer belangrijk.Referenties:1. https://www.sciensano.be/nl/biblio/epidemiologie-du-sida-et-de-linfection-a-vih-en-belgique-situation-au-31-decembre-20202. https://www.unaids.org/en/topic/treatment3. https://www.nia.nih.gov/health/hiv-aids-and-older-adults.4. Smit M, et al. Lancet Infect Dis. 2015;15(7):810-818. 5. Roomaney RA, et al. Int J Environ Res Public Health. 2022;19(4):2359. 6. EACS Guidelines version. 11.0, October 2021 7. Osiyemi O et al. Clin. Infect. Dis. 2022; ciac0368. Llibre JM et al. Clin. Infect. Dis. 2022; ciac130. 9. Walmsley S, et al. AIDS 2022; Montreal, Canada. Poster PESUB2110. Nasi et al. Clin Exp Immunol. 2017 Jan; 187(1): 44-5211. Llibre JM, et al. Open Forum Infect Dis. 2022;9(4):ofac068. 12. Kumar PN, et al. AIDS 2022; Montreal, Canada. Poster EPB14013. Schneider S, et al. AIDS 2022; Montreal, Canada. Poster EPB147.14. Nasreddine R et al. HIV Med;2022;1-1215. Agbaji OO, et al. J Int Assoc Provid AIDS Care. 2019;18:2325958218821963. Dit artikel werd gerealiseerd met de steun van Roularta HealthCare en ViiV Healthcare.PM-BE-DLL-INTF-220002 - 10/2022
