Highlights in hoofd- en halskanker

X u et al. bestudeerden de toevoeging van toripalimab aan deze standaardbehandeling bij 289 patiënten gerandomiseerd naar deze combinatie (met 1.000 mg/m2 gemcitabine op d1 en 8 en cisplatine 80 mg/m2 op d1) of placebo met cisplatine en gemcitabine gedurende maximaal zes behandelingscycli om de drie weken, gevolgd door onderhoudstherapie van toripalimab of placebo tot progressie van de ziekte en/of onverdraaglijke toxiciteit. De belangrijkste criteria voor inclusie waren patiënten van 18 tot 75 jaar met primaire gemetastaseerde NPC of terugkerende NPC na therapie met de intentie van te genezen, maar die nog niet behandeld werden voor terugkerende of gemetastaseerde (R/M) kanker, met een ECOG van 0 tot 1 en meetbare ziekte per RECIST v1.1. Als primair eindpunt werd PFS beoordeeld door een onafhankelijke beoordelingscommissie (BIRC) volgens RECIST v1.1-criteria. Daarnaast rapporteerden Xu et al. ook de PFS zoals bepaald door de artsen, de ORR, duur van de respons ( duration of response, DOR), DCR (disease control rate), OS en de 1-jaars en 2-jaars PFS en OS. Deze studie, bekend als Jupiter 02, resulteerde in een zeer significante verbetering van PFS (zoals centraal beoordeeld door het BIRC) en 49,4% van de patiënten vertoonden na één jaar nog steeds geen ziekteprogressie in vergelijking met slechts 27,9% in de placebogroep. Ook de OS was significant hoger in de behandelingsgroep in vergelijking met de placebogroep met 91,6% vs. 87,1% van de patiënten die nog steeds in leven waren na één jaar, en 77,8% vs. 63,3% na twee jaar follow-up, wat een gunstig resultaat voor de combinatie van de drie geneesmiddelen laat zien. Aanvullende behandeling van camrelizumab in combinatie met de standaard van Cis/Gem werd gemeld door Zhang et al. in een vergelijkbare setting van patiënten van 18-75 jaar, met pathologisch bevestigde R/M-NPC. Deze patiënten konden geen eerdere systemische behandeling voor hun huidige aandoening hebben gekregen en moesten ten minste zes maanden na inductie, adjuvans of gelijktijdige chemoradiotherapie, ziekteprogressie vertonen. Hun ECOG-score van 0-1 en ten minste één meetbare laesie volgens RECIST v1.1 gaf hen de mogelijkheid om deel te nemen. De behandelingsgroep werd gerandomiseerd naar camrelizumab gecombineerd met Cis/Gem gedurende vier tot zes cycli om de drie weken gevolgd door onderhoudstherapie met camrelizumab alleen tot ziekteprogressie, onaanvaardbare toxiciteit of intrekking van deelname door de patiënt of de arts. De placebogroep kreeg alleen de SoC (standard of care) met Cis/Gem. Naast de PFS (beoordeeld door de onafhankelijke beoordelingscommissie) als primair eindpunt, waren de secundaire eindpunten de PFS volgens de onderzoekers, de ORR, DCR, DOR, OS en AE's (adverse events).Er werd geconcludeerd dat camrelizumab in combinatie met Cis/Gem de PFS verbeterde in vergelijking met de placebogroep, met een 49% lager risico op ziekteprogressie of overlijden. Lokaal gevorderde NPC kan worden behandeld met een onderhoudstherapie van capecitabine. Ma et al., evenals Miao et al., lieten hun resultaten zien in twee abstracts. Voorheen werd de standaardbehandeling beschouwd als drie cycli Cis/Gem om de drie weken, gevolgd door chemoradiatie met hoge dosis cisplatine. Zoals gemeld door Zhang et al. in 2019, gaf dit gunstige OS-percentages bij patiënten met stadium III en IVb NPC. Ma et al. bestudeerden de aanvullende behandeling met capecitabine versus enkel klinische observatie in de SOC-groep. 406 patiënten werden geacht in aanmerking te komen en werden gerandomiseerd binnen 12 tot 16 weken na voltooiing van de cisplatine-IMRT met of zonder 2-3 cycli van op cisplatine gebaseerde IC. In de metronomische capecitabinegroep was de 3-jarige progressievrije overleving klinisch significant hoger met 85,3% versus 75,7% in de standaardtherapiegroep (p=0,002) (figuur 1). Ook de OS na drie jaar was hoger in de behandelingsgroep (93,3% vs. 88,6%, p=0,018). 74% van de patiënten voltooide hun behandeling na één jaar, slechts 18% had een dosisverlaging nodig. Ook was er een lage frequentie van graad 3 en 4 AE's, waarbij de meerderheid hand-voetsyndroom was in de metronomische capecitabinegroep (maar niet in de SOC-groep). Slechts één nevenwerking van graad 4 werd gemeld, zijnde neutropenie in de behandelingsgroep. Miao et al. bestudeerden ook adjuvante behandeling met capecitabine bij 206 patiënten met histologisch bevestigde NPC in stadium III tot IVb. Naast de gerandomiseerde patiënten die adjuvans capecitabine kregen, kreeg de andere behandelingsgroep alleen CCRT. Het primaire eindpunt was FFS en secundaire eindpunten waren OS, DMFS (distant metastasis free survival), LRRFS (locoregional recurrence-free survival) en toxiciteit. Nogmaals bleek faalvrije overleving beter in de AC-groep in vergelijking met de CCRT alleen (87,7% versus 73,3%, p = 0,037). Als conclusie voor de nieuwe behandelingsmogelijkheden voor NPC, moet de standaardbehandeling met Cis/Gem voor R/M-patiënten worden verbeterd met een aanvullende anti-PD1- behandeling. Daarnaast is voor lokaal gevorderde NPC met uitzaaiingen ook capecitabine als onderhoudstherapie een optie voor patiënten met een hoog risico, maar het vervangt inductiechemotherapie niet. Het is echter gemakkelijker te geven dan adjuvante therapie met Dis/5-FU. Voor schildklierkanker (TC) gebruikten Brose et al. cabozantinib bij patiënten met radioactief-refractaire gedifferentieerde TC na VEGFR-therapie. De vorige standaardbehandeling was een combinatie van sorafenib en lenvatinib, waarvan beide significant langere PFS dan placebo bleken te geven. De recente studie met cabozantinib richtte zich op 300 patiënten met lokaal gevorderde of gemetastaseerde DTC (gedifferentieerde schildklierkankers). Patiënten van 16 jaar of ouder kwamen in aanmerking met een ECOG-score tussen 0 en 1 en serum TSH lager dan 0,5 ml U/L. Eenmaal ingeschreven, werden patiënten gerandomiseerd in een 2:1-verhouding om te worden behandeld met cabozantinib 60mg QD of placebo. Beide primaire eindpunten waren ORR en PFS. Tumoronderzoeken werden elke acht weken gedurende 12 maanden en vervolgens om de 12 weken uitgevoerd (RECIST v1.1). Patiënten kregen behandeling totdat ze geen klinisch voordeel meer hadden of moesten stoppen vanwege onaanvaardbare toxiciteit. Het primaire eindpunt van PFS werd bereikt bij de geplande tussentijdse analyse (met p<0,0001) (figuur 2). Geen significant effect werd waargenomen voor OS. Niettemin wordt cabozantinib beschouwd als de nieuwe standaardbehandeling voor TC. Vervolgens becommentarieerde dr. Machiels de posters van Ferris et al., Rosenberg et al. en Rischin et al., om de-intensiveringsstrategieën voor HPV- positieve orofaryngeale kanker te bespreken, van respectievelijk chirurgie gevolgd door gede-escaleerde (chemo)bestraling, inductietherapie gevolgd door de-escalatie (chemo)bestraling en de-intensivering van systemische therapie. Om systemische therapie te de-intensiveren, werd een studie uitgevoerd om cisplatine te vervangen door cetuximab. Patiënten met P16 positief, stadium III-IV OPSCC (oropharyngeal squamous cell carcinoma) konden worden ingesloten. Patiënten werden gerandomiseerd in een 1:1-verhouding om ofwel RT (70Gy in 7 weken) en cisplatine of RT en cetuximab te krijgen. Primaire eindpunten voor deze studie waren de ernst van de symptomen van baseline tot 13 weken na RT. Hoewel de faalvrije overleving hoger was in de groep met cisplatine, was de OS in beide groepen niet significant verschillend. Er werd geen verbetering waargenomen in de ernst van de symptomen en toxiciteit. Ferris et al. voerden een onderzoek uit bij patiënten met HPV (p16)+ SCC van de orofarynx, in stadium III-IV. Alle patiënten ondergingen eerst eender welke vorm van transorale resectie met nekdessectio en werden verdeeld in vier groepen. Arm A bevatte de patiënten met een laag risico die verder werden opgevolgd voor observatie. In arm B en C werden intermediaire patiënten gerandomiseerd naar RT met IMRT 50Gy/25 Fx of RT met IMRT 60Gy/30 Fx. Beide groepen werden verder geëvalueerd voor twee jaar PFS, lokaal-regionaal recidief en functionele resultaten en QoL. Een vierde groep waren de patiënten met een hoog risico. Deze patiënten ondergingen verder RT met IMRT 66Gy/33 Fx en CDDP 40mg/m2 per week. In alle vier de armen was PFS na drie jaar hoger dan 90%. Er waren twee behandelingsgerelateerde sterfgevallen, één als gevolg van een operatie en één in arm D. Recidieven waren het hoogst in arm D, en in arm B en C waren recidieven vergelijkbaar met vergelijkbare loco-regional failure (LRF), maar twee keer zoveel metastasen ( distant metastases, DM) in arm C in vergelijking met arm B (figuur 3). De derde poster over HPV+-orofaryngeale kanker bestudeerde inductie-CT gevolgd door risico- aangepaste therapie bij locoregionaal gevorderde orofaryngeale kanker in 73 patiënten. Patiënten hadden een ECOG van 0-1 en een normale orgaanfunctie. Ze werden eerst geïnduceerd gedurende drie cycli van 21 dagen met nivolumab, nab-paclitaxel en carboplatine. Na de specifieke reactie op deze inductiebehandeling werden ze verdeeld in drie groepen. De patiënten met een laag risico met ?50% tumorkrimp werden overwogen voor single-modality de-escalatie (N=28) door transoral robotic surgery (TORS) (n=9) of RT (50Gy) (N=19). De tweede groep was de intermediaire de-escalatiegroep van 34 patiënten met een hoog risico en ?50% krimp of laag risico met krimp tussen 50 en 30% (inclusief). Ze kregen allemaal gelijktijdige CRT van 45-50 Gy met cisplatine (N =7) of paclitaxel, 5-FU, hydroxurea met BID RT week-on week-off platform (TFHX) (N=27). Ten derde was er een groep van tien patiënten die in aanmerking kwamen voor de normale dosis, omdat ze een hoog risico hadden. Deze kregen allemaal gelijktijdige CRT met 70-75 Gy en cisplatine (N=5) of TFHX (N=5). Bij 70% van de patiënten werd een diepe respons waargenomen en de PFS na twee jaar was 90%. Tot slot bleek cetuximab in de groep systemische behandelingen minder effectief dan cisplatine. Waar de operatie werd gevolgd door gede-escaleerde (chemo)bestraling, bleek de PFS uitstekend, waarbij 50Gy RT voldoende bleek te zijn in de intermediaire risicogroep, maar dit alles moet worden bestudeerd in klinische fase 3-onderzoeken. Ook de behandeling van inductie-CT gevolgd door gede-escaleerde (chemo)bestraling of TORS vereist verdere fase 3-studies voor overtuigende resultaten. Dr. Machiels merkte ook op dat deze behandelingen niet standaard zijn voor p16+ orofaryngeale kanker. Dr. Machiels sloot zijn presentatie af met enkele extra conclusies die werden gepresenteerd tijdens ASCO 2021. Bij gebruik van nivolumab in combinatie met ipilimumab bij niet-ACC (adenoid cystic carcinoma) speekselkliertumoren werd een 16% ORR gezien. Een onderzoek naar cetuximab/ficlatuzumab (anti-HGF) bij cetuximabresistente HPV-negatieve R/M SCCHN gaf mediane PFS van 3,8 maanden en ORR van 38%. Vervolgens resulteerde cetixumab/nivolumab als eerstelijnsbehandeling voor R/M SCCHN (squamous cell carcinoma of the head and neck) in een mediane PFS van 7,8 maanden en OS van 14,5 maanden. Bij 24 patiënten met CPS?1 die een oplosbare LAG 3 (eftilagimod-alpha) kregen in combinatie met pembrolizumab, werd een ORR van 45% waargenomen.