Immuuntherapieën voor acute leukemie.

BiS: Bi-Specifieke antistoffen en ADC : Antistof-Drug Conjugaten (ADC)CD123 is een legitiem doelwit voor immuun gebaseerde therapie: deze IL-3 receptor alfa subunit komt voor op de vroege hematopoietische voorlopercellen en basofielen en is vaak geëxpresseerd op hematologische maligniteiten, zoals AML (bij 98%), MDS (50+%) en B-ALL (82-100%). Er is al ervaring met een specifieke CD123xCD3 BiS antistof in studieverband. Er werd efficiëntie aangetoond met een ORR bij 15% of meer, vooral in de populatie met lager aantal leukemisch blasten en met een stabilisatie van de evolutie bij additioneel 70% der patiënten. Zoals verwacht werd het Cytokine Release Syndroom (CRS) als de majeure bijwerking vastgesteld bij 60% van 112 AML patiënten, maar slecht zeldzaam in graad 3 of 4.Flotetuzumab, een andere CD123xCD3 BiS constructie onderricht de T-cellen om de tumor cellen te doden en herkent deze onafhankelijk van de TCR én het MHC (HLA-type onafhankelijk). Bij een hoger aantal in de tumoromgeving infiltrerende immuuncellen is het respons beter. In een AML studiepopulatie met falen van de inductietherapie en vroeg herval bekwam 60% reductie van de blastenpopulatie na mediaan 1 cyclus. CR werd vastgesteld bij 14%. De CRS frequentie daalde snel in tijd, met kans op ambulante therapie na enkele weken.En dan is er PVEK: een ADC met hoge affiniteit voor CD123 en geconjugeerd aan een indolobenzodiazepine pseudodimeer dat DNA alkyleert en enkel-strengige DNA-breuken veroorzaakt. De potentie tegen tumorcellen is zeer hoog, met minder toxiciteit op het normale beenmerg. Met de triplet behandeling PVEK+AZA+Ven van R/R CD123 positieve AML werd een ORR van 38% met CCR van 22% en CR 14% bekomen. Er kwam geen CRS, Tumor Lysis syndroom, VOD of capillair lek syndroom voor! De mediane CCR bedroeg 8 maand en 32% werd MRD negatief! In Venetoclax naïve patiënten was de ORR 53%, de CCR 38% of zelfs hoger bij de TET2 of FLT3-ITD gemuteerden. Als eerstelijnsbehandeling (laag aantal patiënten) werd de CR 50% en werd MRD-neg bereikt in 75%, na 1 cyclus.De ADC zijn efficiënter bij verhoogde tumorload, vergeleken met BiS die berusten op het rekruteren van intacte immuuncellen. De BiS hebben wel het potentieel om de MRD-neg status te bewerkstelligen. Er is een hoge nood aan verder onderzoek in combinatietherapieën! Macrofagen en Natural Killer cellen gebaseerde therapieHet immuunrespons omvat interacties tussen het adaptieve en het niet-adaptieve innate immuunsysteem. De effectieve functies van dit laatste zijn fagocytose (door macrofagen en PMN) en natuurlijke cytotoxiciteit (door NK-cellen). CD47 is een breed geëxpresseerd transmembraan eiwit voor het ligand 'Signal regulatory protein alfa' SIRPa dat een signaal transductie cascade op gang brengt, met inhibitie van de fagocytose: een 'Don't eat me' effect! Helaas is CD47 een dominant macrofagen checkpunt met overexpresie op vele kankercellen, ook AML: toegenomen CD47 expressie resulteert in een slechtere prognose! Magrolimab is de eerste-in-klasse macrofagen immuuncheckpunt inhibitor als therapie. Magrolimab+AZA resulteert in hoog respons in HR-MDS, met een CR van 33% en ORR 75% zowel bij TP53 gemuteerde als niet-gemuteerden. De mediane OS is bemoedigend in beide groepen en wordt zelfs nog niet bereikt bij niet-gemuteerde TP53, na een mediane FU van 17 maand. Bij TP53mut is de mediane OS toch 16m. Minstens twee phase 3 studies zijn onderweg, met magro in eerstelijn: Enhance-2 vergelijkt magro+AZA vs standaardkeuze, Enhance-3 magro+AZA+Ven met AZA+Ven bij oudere AML patiënten.Evorpacept is een andere CD47 gerichte monoclonaal dat in conjunctie met AZA+Ven als triplet behandeling bij HR-MDS een ORR bereikt van 50-60%, zelfs in R/R patiënten (ASPEN-08 trial).CAR-T-celtherapie bij AMLOm voldoende anti-tumor specificiteit te bereiken zijn meerdere nieuwe doelwitten in onderzoek: intracellulaire neoantigenen; celmembraan merkers specifiek voor de neoplastische myeloide cellen; CAR-Ts met aanmaak van kanker-specifieke antigenen. Deze laatste mogelijkheid berust op het 'gene editing/epitope editing' processen op CAR-T-cellen, gericht op eliminatie van de ziekte én regeneratie van de normale bloedcel formatie. CD45 is cruciaal, als pan-hematopoietisch antigen. Met sequentiële 'epitope mapping' werden bruikbare CART45 geïdentificeerd. Ondanks de 'gene editing' bleef het hematopoietisch systeem functioneel. De combinatie van beide 'engineering' platformen, CRISPR voor T- en HSC-cellen en CAR transductie voor T-cellen levert aldus specificiteit tegen AML, zonder echte beenmerg onderdrukking!T-cel Bi-Specifieke antistoffen (BiS) bij AMLDe hindernissen voor BiS gebaseerde immunotherapie tegen AML zijn complex.-Keuze van het doelwit antigen:Een voorbeeld is CD33: T-cel rekruterende BiS zitten actueel in klinische studies, als Phase1 bij R/R AML! Anti-CD123 (vb. flotetuzumab) of -CD33 (vb. AMG330, AMG 673) leveren alvast een CR op van 14 tot 30%, maar met optreden van CRS bij 50 tot 100% (in alle gradaties). Deze middelen veroorzaken op-doelwit-naast-tumor toxiciteit: het therapeutisch venster is smal! Om de AML specificiteit te verhogen kan FLT3 als doelwit dienen, vermits het een lage expressie heeft op normale BM cellen of andere weefsels. De FLT3 RNA expressie in AML is specifieker en onafhankelijk van de FLT3 mutatie status. Deze expressie kan verhoogd worden door blootstelling aan TKI. De cytotoxiciteit wordt effectief verhoogd door de combinatie van FLT3 BiTE met TKI (studiemodellen).Een betere doelwitstrategie berust op het ontwerp van constructies gericht op hogere specificiteit met minder 'escape' mogelijkheden. Als voorbeeld gelden de tri-specifieke composiete antistoffen zoals reeds bij Myeloma toegepast (CD38+/SLAMF7+ gericht) met lagere op-doelwit-naast-tumor cytotoxiciteit.- Het 'Antigen 'sink' effect bestaat: door het internaliseren van de doelwitmolecules CD33 en CD123. Dit kan afgeleid worden uit de nood aan hogere serumconcentraties van CD33 BiTE bij AML, vergeleken met de CD19 BiTE bij lymfomen.- Ook T-cel dysfunctie is mogelijk hinderlijk, met argumenten voor 'T-cel uitputting' door BiS. In plaats van continue BiS expositie lijken Therapie Vrije Intervals (TFI) de T functionaliteit beter te bewaren. Een TFI induceert transcriptionele herprogrammering en bewaart mede hierdoor leukemie controle (in vivo in ALL model). De combinatie van CD19 BiTE met dasatinib (een TKI) bij lymfomen bewaart de T-celfunctie ook en dit heeft klinisch impact.- De 'Escape Variants' stellen een ander praktisch probleem. Mikken op intracellulaire antigenen (als neoantigenen) opent een nieuw hoofdstuk. BiS 'TCR mimicry' en 'TCR-like' molecules zijn in ontwikkeling: met een TCR-gebaseerde bindmolecule of met een antistof-doelwitbinder. Als voorbeeld: het gekende WT1 peptide, gepresenteerd in de context van HLA-A*02 AML cellen wordt herkend door de WT1-T-cellen. Een phase 1 studie, uiteraard bij HLA-A*02 individuen (een frequent weefseltype) werd opgestart.- De fysiologische activatie van T-cellen heeft steeds twee signalen nodig: het TCR-HLA peptide en de gekende positieve costimulatoren (CD80/86-CD28). Deze is een vereiste voor de CD33xCD3 BiTE gemedieerde T-cel acties: voldoende expressie van costimulerende molecules op de doelwitcellen is noodzakelijk. Een voorbeeld van een dergelijke constructie is Fab-4-1BBL dat samen met een WT1-BiS de resulterende cytotoxiciteit versterkt en onderhoud (in celculturen). Positieve upregulatie van inhiberende checkpoints (vb. PD-L1) is nog een ander ontsnappingsmechanisme tegen BiS. Als mogelijke oplossing worden 'Checkpoint Inhibitory T cell Engagers' (CITEs) ingezet, met lokale PD-1/PD-L1 blokkade: resistentie omzeild en potentieel ook minder toxiciteit!Er zijn bi- of tri-specifieke antistofconstructies in ontwikkeling resulterend in tumor-targeting én, immuuncheckpoint inhibitie én costimulatie van de T-cellen met effectieve en langdurige werking. De combinatie van een 'innate immunity blockade' antagonist (magrolimab als vb.!) en een hoge affiniteit anti-CD123 antistof lijkt (in vitro) ook sterk actief tegen AML cellen.