Belgische Vereniging Urologie stelt richtlijnen op voor BCG-tekort

De situatie sleept wereldwijd al maanden aan door een verhoogde vraag en problemen met de productie. "De ene producent heeft al jaren problemen. Bij de andere producent zijn de problemen recenter. Het productieproces is al 100 jaar onveranderd. Er wordt nu wel gezocht naar modernere technieken om dit soort situaties in de toekomst te vermijden", zegt dr. Thomas Adams, uroloog en bestuurslid van de Belgische Vereniging voor Urologie (BVU). De voorbije dagen hebben in ons land al een aantal patiënten hun behandeling tijdelijk onderbroken. "Het is spijtig dat een efficiënt geneesmiddel momenteel niet beschikbaar is. BCG wordt gebruikt als blaassparend middel om te proberen een cystectomie te vermijden. Zonder BCG is er meer kans op recidief en op progressie. Toch is de situatie niet dramatisch, omdat er alternatieven zijn. Het is belangrijk dat artsen daarvan op de hoogte zijn", zegt Dr. Adams. De BVU heeft daarom klinische aanbevelingen opgesteld over wat te doen bij een tekort aan BCG. Bij patiënten met hoog risico niet-spierinvasieve blaaskanker (NMIBC) zijn een transurethrale resectie en cystoscopisch opvolgen van de blaastumor alléén niet voldoende.1 Zelfs wanneer de BCG-voorraden op zijn, dienen deze patiënten alternatieve opties aangeboden te krijgen. Patiënten moeten erop gewezen worden dat suboptimale behandelingen met BCG kunnen resulteren in hogere recidiefratio's en, voor de patiënten in de hoogste risicogroep, een hoger risico op progressie.Klinische aanbevelingen 1. BCG-onderhoudsbehandelingen kunnen worden gestopt na een jaar. Patiënten die in hun tweede of derde jaar BCG-onderhoudsbehandeling zijn en die geen carcinoma in situ (CIS) hadden op biopsies, kunnen gerustgesteld worden dat deze optie veilig is wat betreft het risico op progressie.2 Wel is er een licht verhoogd risico op recidief. Patiënten met CIS kunnen een gereduceerde dosis BCG toegediend krijgen tijdens jaar twee en drie van de onderhoudsbehandeling. 2. Patiënten dienen, indien mogelijk, een 1/3 dosis BCG toegediend te krijgen voor inductie en onderhoudsbehandeling tot een jaar. Deze benadering is gebaseerd op een gerandomiseerde studie van de EORTC. De studie toonde geen verschil aan wat betreft progressie tussen de volledige dosis en een 1/3 dosis BCG.2 Recidiefratio's zullen echter hoger zijn. Deze benadering zorgt voor logistieke problemen. Het is onmogelijk om via een gesloten systeem een 1/3 BCG dosis toe te dienen en drie patiënten zullen moeten behandeld worden met eenzelfde ampul op hetzelfde moment. Dit kan opgelost worden door de BCG steriel in de apotheek te herverdelen in steriele spuiten.3 3. Als het onmogelijk is om een 1/3 dosis BCG toe te dienen, kan overwogen worden om ofwel een inductieschema Mitomycine C (MMC) toe te dienen, gevolgd door een onderhoudsschema4, ofwel een inductieschema met volledige dosis BCG, gevolgd door verdere BCG-behandeling bij het derde van de patiënten bij wie een recidief optreedt.5 De progressieratio bij een inductieschema BCG zonder onderhoudsbehandeling bedroeg 11% op vijf jaar.5 Het optimale MMC-onderhoudsschema is niet gekend, maar een maandelijkse instillatie van maand 3 tot 12 lijkt een pragmatische oplossing na een bevestigende negatieve cystoscopie die volgt op de inductie MMC. 4. Patiënten moeten tijdens de BCG-onderhoudsbehandeling steeds drie instillaties krijgen, en niet één enkele instillatie, want deze laatste is bewezen minder effectief.6 5. In omstandigheden waarin de BCG-voorraad uitgeput is, dient intravesicale chemotherapie te worden overwogen. Patiënten met het laagste risico NMIBC (TaG3), kunnen behandeld worden met een inductieschema MMC, gevolgd door MMC-onderhoudsbehandeling zoals hierboven beschreven. Hoog-risico NMIBC-patiënten met T1 of CIS, dienen intravesicale MMC te krijgen met behulp van device-assisted therapy (DAT) met thermotherapie.7 Als deze technologie niet beschikbaar is, dient de patiënt naar het dichtstbijzijnde centrum te worden verwezen waar de therapie aanwezig is. Als behandeling met MMC-DAT om praktische reden niet mogelijk is, of wanneer de patient eerder al MMC kreeg en hieronder recidiveerde of een allergische reactie ontwikkelde, dan is een inductiebehandeling aangewezen met gemcitabine 2.000 mg in 50 ml éénmaal per week gedurende zes weken.8 Bij lokale toxiciteit kan deze dosis worden gereduceerd naar 1.000 mg in 50 ml. 6. Hoogrisicopatiënten die al BCG-therapie krijgen en een hoog risico NMIBC-recidief ontwikkelen, dienen een cystectomie aangeboden te krijgen als ze hiervoor in aanmerking komen, of DAT als ze niet fit genoeg zijn of weigeren.