...

De gezaghebbende Inter-national Society for the Study of Vulvo-vaginal Disease heeft in 2015 een classificatie opgesteld van mogelijke oorzaken van chronische pijn ter hoogte van de vulva. Daarin zijn opgesomd:- Huidaandoeningen: lichen sclerosus, lichen planus, immunobulleuze aandoeningen, ...- Neurologische aandoeningen: neuralgie van nervus pudendus of de nervus genitofemoralis, ...- Belangrijk: hormonale stoornissen, zoals postmenopauzale atrofie van de vulva, genito-urinair syndroom van de menopauze, ...- Trauma, infectie, postpartum, ... Volgens oudere inzichten sloot één van deze aandoeningen de diagnose vulvodynie uit. In de nieuwe consensus kan vulvodynie samen met een andere aandoening bestaan, zolang elk van beide in een andere zone van de vulva aanwezig is. Vulvodynie kan immers de volledige vulva of slechts een deel daarvan betreffen.Voorts wordt de pijn bij vulvodynie ingedeeld naargelang hij spontaan aanwezig is, dan wel wordt uitgelokt door een mechanische prikkel (wrijving of druk), of een combinatie van beide."In de overgrote meerderheid van de gevallen (95%) gaat het om pijn die enkel uitlokbaar is en zich beperkt tot het vestibulum of de ingangszone van de vagina", zegt prof. Hans Verstraelen (Vrouwenkliniek, UZ Gent). "In de praktijk klaagt de patiënte van oppervlakkige dyspareunie. Men spreekt ook van uitlokbare gelokaliseerde vulvodynie of uitlokbare vestibulodynie. Als we over vulvodynie spreken, bedoelen we die specifieke presentatie, tenzij het tegendeel expliciet wordt vermeld. Men kan uitlokbare vestibulodynie beter niet als een seksuele stoornis beschouwen. Het is fundamenteel een chronisch pijnprobleem, dat zich vooral uit bij seksuele betrekkingen." Toch zijn er ook patiënten die spontane, diffuse pijn hebben over de volledige zone van de vulva. Dat ziet men vooral na de menopauze.Wat de epidemiologie betreft, tonen internationale populatiestudies vrij consistent een puntprevalentie aan van 8%. Op ieder ogenblik mag men er dus van uitgaan dat 1 op de 12 vrouwen aan vulvodynie lijdt. De cumulatieve incidentie is hoger: 1 op de 6 tot 1 op de 8 vrouwen heeft ooit in de loop van haar leven gedurende langere tijd pijn bij seks, die wordt toegeschreven aan vulvodynie. Degelijk opgezet onderzoek wijst uit dat de leeftijdsspecifieke prevalentie constant blijft tot de leeftijd van 70 jaar. "Vulvodynie komt dus even vaak voor op alle leeftijden", concludeert prof. Verstraelen. "Toch bestaat de overgrote meerderheid van de vrouwen die raadplegen met vulvodynie uit adolescenten en vrouwen in hun twintiger of dertiger jaren. Je kan allerlei redenen bedenken waarom vooral de genoemde leeftijdsgroepen raadplegen."Onderzoek naar de pathogenese van vulvodynie is enkel uitgevoerd bij vrouwen die pijn hadden rond het vestibulum. Twee soorten histopathologische bevindingen komen daarbij naar voren. In de eerste plaats bestaat er in het weefsel een aanzienlijk toegenomen densiteit van terminale pijnvezels (A?- en C-vezels) en dito receptoren. "Alle histopathologische studies rond vulvodynie komen eensluidend tot dit resultaat", onderstreept Hans Verstraelen. "Dat is opmerkelijk, want dit soort verhoogde densiteit ziet men bij geen enkel ander pijnsyndroom. Bij neuropathische pijn, bijvoorbeeld, is het net andersom: de densiteit van de pijnvezels neemt net af, bij wijze van compensatie. Toch zijn we geneigd om de toegenomen densiteit van terminale pijnvezels te beschouwen als correlaat van de pijn die bij vestibulodynie optreedt."De tweede bevinding is inflammatie, maar hier zijn de resultaten veel minder eensluidend. Sommige studies vinden een verhoogd aantal witte bloedcellen in het weefsel van het vestibulum, maar er bestaan zo goed als geen gegevens over de normale leukocytenpopulatie in dit weefsel. Sommige groepen verwijzen naar een mastcelrespons, andere vinden vooral een abnormaal hoge aanwezigheid van T-lymfocyten. "Kortom, de bevindingen zijn disparaat", concludeert prof. Verstraelen.Een Canadese onderzoeksgroep heeft een muismodel ontwikkeld, waarbij men intravaginaal een Candida-antigeen aanbracht. De onderzoekers stelden vast dat dit pijn veroorzaakte. In het weefsel van de vagina vonden ze precies wat men histopathologisch vaststelt in het vestibulaire weefsel bij vrouwen met vulvodynie, met name de hoger omschreven neuroproliferatie of nerve sprouting, gekoppeld aan inflammatie. Sindsdien zijn deze resultaten herhaaldelijk bevestigd met andere knaagdiermodellen. "Samengenomen lijken de voorliggende resultaten toch te bevestigen dat nerve sprouting en inflammatie het histopathologisch correlaat van vulvodynie vormen", vat Hans Verstraelen het samen. Om de puzzelstukjes in elkaar te doen passen, oppert men dat de inflammatie de primaire factor zou zijn - via een disbalans tussen pro- en anti-inflammatoire factoren - en de nerve sprouting het gevolg daarvan.De sterkste correlatie die men vindt op epidemiologisch vlak brengt vulvodynie in verband met psychosociale risicofactoren. De meest consistente associaties betreffen een voorgeschiedenis van angst, stemmingsstoornissen (depressie), kindermisbruik en -verwaarlozing, en angst op kinderleeftijd. Hans Verstraelen: "Kortom, de groep van risicofactoren die in verband wordt gebracht met wat men vroeger psychosomatische aandoeningen noemde - een term die meer en meer verlaten wordt, ten voordele van de benaming central sensitivity syndromes. Overigens ziet men bij vulvodynie ten opzichte van de algemene bevolking een verhoogde prevalentie van die pijnsyndromen: fibromyalgie, prikkelbaredarmsyndroom, blaaspijnsyndroom, temporomandibulaire pijn, enzovoort. Dat wijst op een zekere predispositie, aangeboren of verworven. Toch wil ik benadrukken dat het gros van de patiënten met vulvodynie die wij zien op onze raadpleging, die comorbiditeiten niet vertonen."Naast deze psychosociale risicofactoren - die zeer consistent in studies terugkomen -, bestaat er een reeks andere risicofactoren, die minder consistent worden opgemerkt of in slechts één of twee studies werden onderzocht.Patiënten vragen regelmatig wat de rol is van hormonale anticonceptie bij het optreden van vulvodynie. Hans Verstraelen: "Daar bestaat geen zekerheid over. Begin jaren 2000 zijn er verschillende gevalscontrolestudies gepubliceerd, die tot de conclusie kwamen dat er meer pilgebruik is bij vrouwen met vulvodynie dan in de controle- populatie. Cohortestudies hebben dit niet kunnen bevestigen. In het debat hierrond wordt opgemerkt dat men geneigd is alle combinatiepillen over dezelfde kam te scheren, terwijl men voor orale anticonceptie uiteenlopende oestrogenen en nog meer diverse progestagenen aanwendt. Tegenover die opmerking die wél een effect suggereert, kan men argumenteren dat pilstop de pijn bij vulvodynie zelden doet afnemen. Ook dat is niet sluitend, maar het maakt de rol van de pil als oorzakelijke factor bij vulvodynie wel minder waarschijnlijk."Vroeger onderzoek schoof recidiverende Candida-infecties naar voren als een uitlokkende factor voor vulvodynie. Achteraf is men gaan denken dat dit onderzoek vertekend was, omdat vulvaire klachten al te lichtvaardig aan een Candida-infectie worden toegeschreven. "Tot de hoger beschreven studie met het muismodel werd gepubliceerd", stapt prof. Verstraelen over op een nieuwe episode. "Klinisch is onze indruk dat je bij sommige vrouwen vulvodynie ziet ontstaan naarmate ze opeenvolgende episoden van vulvovaginale candidiasis ontwikkelen. Het lijkt wel of die patiënten een ontspoorde immuunrespons ontwikkelen, waarbij de inflammatie persisteert nadat de infectie verdwenen is.""Het onderzoek naar vulvodynie levert dus regelmatige uiteenlopende resultaten op. Dat heeft er mogelijk mee te maken dat het hier om een heterogene groep aandoeningen gaat. Vulvodynie is als het ware een 'parapluterm'. Vanuit die optiek kan men begrijpen dat je bij sommige vrouwen het gevoel krijgt dat recidiverende infecties aan de basis liggen, bij andere dat vooral psychosociale factoren aanwezig zijn, en bij een derde groep, dat je niet goed weet wat de aandoening uitgelokt kan hebben."