Help de wetenschap vooruit in een paar minuten

Camostat - voluit camostatmesylaat - was bij ons tot nog toe een vrijwel onbekend middel. Nergens in Europa is het op de markt, maar in Japan wordt het al decennialang gebruikt bij de behandeling van chronische pancreatitis en postoperatieve refluxoesofagitis. Daardoor is de veiligheid van het middel genoegzaam aangetoond, alsook de brede mogelijkheden om het te combineren met andere medicatie. Al vroeg in de pandemie trok camostat de aandacht van de onderzoekers, want het middel remt TMPRSS2, een oppervlakte-eiwit van de gastheercel. TMPRSS2 brengt een knip aan in het spike-eiwit van het SARS-CoV-2, waardoor het virus in de gastheercel kan doordringen. Onderzoek heeft alvast aangetoond dat camostat het doordringen van het virus in de cel belemmert in vitro. Het middel beschermt ook proefdieren tegen een dodelijke afloop na infectie met het SARS-CoV-2. Camostat is een geneesmiddel voor oraal gebruik. De DAWN Camostat Trial wordt gedragen door een consortium waarin naast de KU Leuven ook de VUB, de Universiteit Antwerpen, de Universiteit Gent en de Universiteit van Luik zetelen, meer bepaald via hun respectievelijke departementen huisartsgeneeskunde. Het KCE zorgt voor financiering. Hoe is de studie opgezet? Prof. Van den Bruel: De studie verloopt volgens een gerandomiseerd, dubbelblind, placebogecontroleerd protocol. Ze beoogt 1.306 patiënten te rekruteren. De deelnemers zijn ambulante patiënten met een recente symptomatische covid-19 die niet tot hospitalisatie noopt. De diagnose moet bevestigd zijn met een snelle antigeentest of een PCR-test. Alleen patiënten ouder dan 40 jaar worden in de studie opgenomen. Het ligt voor de hand dat we camostat testen bij ambulante patiënten, omdat het een antiviraal middel is. Op het ogenblik dat patiënten met covid-19 in het ziekenhuis terechtkomen, is de virale fase immers zo goed als voorbij, weten we intussen. Wat zijn de eindpunten? Er zijn twee co-primaire eindpunten gedefinieerd. Enerzijds het tijdsverloop tot symptoomresolutie. Anderzijds het risico op hospitalisatie of overlijden op dag 30 na randomisatie. Zijn er al studies gepubliceerd over het effect van camostat op het verloop van covid-19 bij ambulante patiënten? Dat onderzoek is nog jong. Wereldwijd lopen er momenteel verschillende studies met camostat, onder andere in Denemarken en de VS. Men moet voor ogen houden dat hospitalisatie of overlijden naar aanleiding van covid-19 relatief zeldzame incidenten zijn, zeker nu er in grote delen van de wereld al veel mensen gevaccineerd zijn. Als men wil aantonen dat een geneesmiddel deze uitkomsten gunstig beïnvloedt, heeft men dus grote aantallen patiënten nodig. Daarom is het belangrijk dat de verschillende onderzoeksgroepen met elkaar in contact blijven om hun resultaten samen te voegen en zo meer zekerheid te verwerven over het potentieel van het geneesmiddel. Hoe kunnen de collega's-huisartsen helpen bij het uitvoeren van de studie? Patiënten kunnen zich via onze website spontaan aanmelden. Maar het zou fantastisch zijn als de collega's ons steunen door de studie onder de aandacht te brengen bij patiënten die aan de inclusiecriteria voldoen, en door deze patiënten tot deelname aan te moedigen. Zodra de patiënt zich aangemeld heeft, neemt het studieteam het over. Huisartsen van patiënten die aan de studie deelnemen, hoeven dus geen extra inspanningen te leveren. (Zie kader: Een geordend traject)De FDA heeft intussen twee orale middelen goedgekeurd voor het voorkómen van een kwalijke evolutie bij ambulante patiënten met covid-19, en zeer waarschijnlijk krijgen die ook groen licht van het EMA. Toch blijkt er nog behoefte te bestaan aan een uitbreiding van het aanbod...? Lagevrio (molnupiravir) is een veelbelovend middel, maar het is zeker niet goedkoop. Als camostat blijkt te werken, zal dit middel minder geld kosten dan molnupiravir. Binnen onze studie zijn we trouwens van plan om in een bepaald stadium eventueel camostat en molnupiravir met elkaar te vergelijken op kosteneffectiviteit. Paxlovid bevat dan weer ritonavir (naast nimratrelvir), een middel dat aanleiding geeft tot flink wat potentieel gevaarlijke geneesmiddeleninteracties, waardoor het niet bij iedereen kan worden voorgeschreven. Ik verwacht daarom dat huisartsen met dat middel in een eerste fase wat onwennig zullen zijn, hoewel we dat met enige opleiding kunnen opvangen. Maar bovendien zal men regelmatig moeten passen voor het gebruik van nimratrevil/ritonavir bij personen die al andere geneesmiddelen nemen, hoofdzakelijk chronisch zieken en ouderen, die nu net het hoogste risico hebben op een kwalijke evolutie bij covid-19. Zoals hierboven gezegd, kan camostat vlot met andere medicatie gecombineerd worden. Een breder spectrum aan beschikbare antivirale middelen opent bovendien het perspectief van combinatiebehandelingen. De behandeling van de infectie met het hiv heeft ons geleerd dat virussen resistent kunnen worden tegen antivirale middelen, en dat combinaties de kans op resistentie kunnen beperken. Die overwegingen verklaren grotendeels mijn motivatie om de DAWN Camostat Trial uit te voeren. Ik sta zelf in de huisartspraktijk en kijk uit naar meer therapeutische mogelijkheden voor mijn patiënten met covid-19. Ik denk dat we als huisartsen met z'n allen de kans moeten grijpen om dit via onderzoek te bereiken. De twee hogergenoemde middelen werden getest in een populatie van patiënten met een verhoogd risico op kwalijke evolutie bij symptomatische covid-19. Dat verhoogde risico maakt bij de DAWN Camostat Trial geen deel uit van de inclusiecriteria... Zo zou ik het niet stellen. Lagevrio en Paxlovid zijn getest in studies bij patiënten van alle leeftijden met een verhoogd risico. In de DAWN Camostat Trial worden alleen patiënten ouder dan 40 jaar opgenomen. Nu blijkt de leeftijd toch zeer zwaar door te wegen op het risico dat covid-19 een ernstige evolutie kent. Globaal mogen we ervan uitgaan dat het gemiddelde risico in de DAWN Camostat Trial vergelijkbaar is met dat van de studies rond de andere twee middelen. Het zuivere leeftijdscriterium is gemakkelijk hanteerbaar voor inclusie en maakt de resultaten vlot voor generalisatie vatbaar. Is de omikronvariant - met zijn vermoedelijk lager ziekmakend potentieel - een strop voor deze studie, in die zin dat men vanuit een lager initieel risico op kwalijke evolutie minder gemakkelijk het effect van een behandeling kan aantonen? Er zijn momenteel geen gegevens die erop wijzen dat de tijdslijn van de symptoomevolutie anders zou zijn met de omikronvariant dan met de vorige varianten. Voor ons eerste eindpunt maakt het dus niet zoveel uit dat we intussen met de omikronvariant worden geconfronteerd. Anders ligt het voor het tweede eindpunt, want het ziet ernaar uit dat het risico op hospitalisatie of overlijden in de omikrongolf maar half zo groot is als in eerdere golven, deels omdat omikron intrinsiek milder is maar ook omdat deze golf zich in een meer immune populatie afspeelt. Dat zou kunnen betekenen dat we ofwel meer patiënten zullen nodig hebben, ofwel onze gegevens zullen moeten poolen met die van andere studies. Hoe dan ook, we zullen ons aan de situatie aanpassen.