Hartfalen

Hartfalen is een prevalent syndroom en zal in de toekomst nog frequenter voorkomen, voor een belangrijk deel door zowel steeds betere behandeling als door de vergrijzing. Ouderen hebben immers wegens hun langere levensduur verschillende risicofactoren voor hartfalen opgestapeld. Net die groep neemt het snelst toe in onze maatschappij: tegen 2060 zal het aantal 80-plussers in de Belgische bevolking verdubbelen.

...

In West-Europa heeft 1 tot 2% van de volwassenen hartfalen. Bij 70-plussers stijgt dit tot >10%. Hartfalen is een belangrijk syndroom met substantiële impact op mortaliteit en morbiditeit. Dit syndroom gaat gemiddeld gepaard met één bezoek aan het ziekenhuis per jaar en ook dit cijfer neemt toe met de leeftijd. De huidige richtlijnen bevelen bij HFrEF (hartfalen met verminderde (reduced) ejectiefractie) een combinatietherapie aan van een RAAS-remmer (ACE-remmer/sartaan) of een ARNI (sacubitril/valsartan), spironolacton, een bètablokker en een SGLT2-remmer - men spreekt van guideline-directed medical therapy (GDMT). Deze combinatie brengt een aanzienlijke afname van de cardiovasculaire en totale sterfte teweeg. "Uit netwerkmeta-analyses van RCT's blijkt dat dergelijke combinatie de totale sterfte meer dan halveert", zegt prof. Lorenz Van der Linden (ziekenhuisapotheek, UZ Leuven; Klinische Farmacologie en Farmacotherapie, KU Leuven). "De residuele sterfte blijft op zich hoog, maar neemt indrukwekkend af met deze therapieën, met een number needed to treat (NNT) waarop maar weinig behandelingen kunnen bogen."De combinatie van een RAAS-remmer of een ARNI, spironolacton en een bètablokker veroorzaakt tevens een belangrijke afname van het aantal hospitalisaties voor hartfalen alsook van het totale aantal hospitalisaties. Toevoegen van een SGLT2-remmer aan dit schema brengt een verdere afname van het aantal hospitalisaties voor hartfalen en een verbetering van de levenskwaliteit tot stand. "Kortom, alle patiënten met hartfalen die in aanmerking komen voor de combinatiebehandeling én deze verdragen, zouden ze dan ook aangeboden moeten krijgen", aldus Lorenz Van der Linden.Vroeger bevalen HFrEF-richtlijnen aan om geneesmiddel per geneesmiddel op te starten en telkens de dosis dan geleidelijk op te titreren, vóór het volgende geneesmiddel in beeld kwam. Met die werkwijze duurt het echter vier tot zes maanden om de maximale therapie te bereiken. Bij patiënten die worden gehospitaliseerd met acuut hartfalen bedraagt de sterfte binnen drie maanden echter 10-15%. Van de overlevenden is 20-30% in diezelfde tijdspanne al opnieuw minstens eenmaal gehospitaliseerd. De tijd dringt dus om patiënten met hartfalen zo snel mogelijk een volledig medicatieschema (dat betekent GDMT) aan te reiken.Vandaar dat de onderzoekers van de gerandomiseerde, open-label STRONG-HF-studie het boude plan hadden opgevat om de behandeling bij HFrEF onder strenge monitoring zo snel mogelijk op te titreren tot de doeldosis, in een tijdspanne van twee weken na ontslag uit het ziekenhuis.(1) De studie werd vroegtijdig stopgezet, omdat het verschil voor het primaire samengestelde eindpunt van totale sterfte en hartfalenhospitalisatie op 180 dagen te groot was in het voordeel van de 'intensieve groep' (absolute risicoreductie: 8,1%, 95% CI: 2,9-13,2%).Ondanks de veelheid aan bemoedigende onderzoeksresultaten zien we echter bij hartfalen een gestadige afname van GDMT met de leeftijd. Dit is reeds vastgesteld in meerdere observationele studies, alsook in de recente analyse van de Swedish Heart Failure Registry (SwedeHF).(2) Prof. Van der Linden: "Natuurlijk moet men resultaten van observationeel onderzoek voorzichtig interpreteren, want ze zijn onderhevig aan vertekening. Mogelijk geeft men sommige patiënten geen hartfalenmedicatie omdat hun algemene gezondheidstoestand het niet meer toelaat - en dat risico is hoger bij ouderen. Samengevat, de patiënt heeft een hoger sterfterisico omdat hij de medicatie niet krijgt en/of men stopt de medicatie omdat de patiënt ze wegens een zwakkere gezondheidstoestand niet meer tolereert en kort daarna dan overlijdt. Maar goed, gegevens uit dit soort registers zijn alvast een eerste stap om meer te begrijpen over hartfalenmedicatie bij ouderen."De schaarse aanwezigheid of totale afwezigheid van patiënten ouder dan 75-80 jaar is al lang een pijnpunt in cardiologische (en andere) studies. Vroeger werden oudere patiënten eenvoudigweg uitgesloten op basis van de kalenderleeftijd alleen, maar intussen is dat niet meer het geval. Toch bedroeg in de hogergenoemde, recente STRONG-HF-studie de gemiddelde leeftijd niet meer dan 63 jaar. Terwijl hartfalen nu net geconcentreerd is in de oudere leeftijdsgroep."Post-hoc-analyses van RCT's hebben uitgewezen dat de relatieve-risico- reductie tot stand gebracht door hartfalenmedicatie bij ouderen dezelfde is als in de jongere leeftijdsgroepen", geeft Lorenz Van der Linden aan. "Omdat er in deze leeftijdsgroep meer cardiovasculaire events zijn, zou dat zich moeten vertalen naar een groter absoluut effect. Wat de veiligheid betreft, wijzen de cijfers uit dat de incidentie van bijwerkingen wel degelijk stijgt met de leeftijd, maar er lijken - wederom op basis van post-hoc-analyses - niet méér oudere mensen te stoppen ten opzichte van de comparator. Ook de time-to-benefit is bij ouderen vergelijkbaar met wat men vaststelt bij jongere patiënten. Met andere woorden, de combinatietherapie die wordt aanbevolen bij HFrEF brengt een gunstige invloed op het risico van hospitalisatie en sterfte teweeg in een tijdspanne van vier tot zes weken." Kalenderleeftijd an sich mag daarom voor prof. Van der Linden geen invloed hebben op de behandeling: "Een oudere patiënt met duidelijk aangetoonde HFrEF moet de aanbevolen combinatiebehandeling aangeboden krijgen, tenzij natuurlijk er voor één of meerdere van de betrokken middelen een contra-indicatie bestaat. Adequate opvolging en begeleiding door verschillende zorgverleners speelt daarbij een belangrijke rol, bijvoorbeeld de huisarts en de cardioloog voor diagnose en follow-up, de praktijkverpleegkundige of hartfalenverpleegkundige voor educatie, de huisapotheker als laagdrempelige zorgverlener voor therapietrouw, en ziekenhuisapothekers om mee te ondersteunen in de zorgtransitie."Daarnaast zijn er de patiënten met een geriatrisch profiel en/of 'frailty'. In de regel werden geriatrische profielen niet geïncludeerd in de grote hartfalenstudies. "Dat zijn dan bijvoorbeeld die patiënten die er langere tijd over doen om vanuit de wachtzaal de consultatieruimte te bereiken. Ze hebben enorme moeite om zelfs van hun stoel te geraken", aldus Lorenz Van der Linden. Andere mogelijke componenten van leeftijdsgebonden kwetsbaarheid zijn cognitieve stoornissen, een afgenomen nierfunctie, een verhoogde neiging tot orthostatische hypotensie, slikstoornissen, een verhoogd valrisico, etc.Ten opzichte van patiënten met leeftijdsgebonden kwetsbaarheid en hartfalen kan men grosso modo twee stromingen herkennen. De eerste stroming wijst op het gebrek aan onderzoeksgegevens in de betrokken populatie, alsook op de verhoogde gevoeligheid voor bijwerkingen van medicatie. Deze zorgverleners staan bijgevolg eerder terughoudend tegenover het toedienen van GDMT bij deze kwetsbare personen. En ze hebben natuurlijk een punt.De andere stroming stelt voor de GDMT op zijn minst een kans te geven: dien de medicatie toe met de nodige educatie en monitoring, en evalueer het effect. Lukt het niet om die behandeling te blijven gebruiken wegens bijvoorbeeld ernstige bijwerkingen of gebrekkige therapietrouw: stop dan de behandeling en documenteer de behandelingsstop expliciet."In afwezigheid van gerichte RCT-data is het nagenoeg een kwestie van gut feeling", zegt ziekenhuisapr. Van der Linden. "De gedachtegang van eerder terughoudende zorgverleners is coherent en verdient alle respect. Toch ben ik meer de andere insteek genegen. Het lijkt me raadzaam tenminste een poging tot medicamenteuze behandeling te ondernemen, of die toch op tafel te leggen en te bespreken met patiënt en/of mantelzorgers. Ik beaam dat we te weinig betrouwbare gegevens hebben rond het effect van GDMT bij kwetsbare ouderen, tenzij we die post-hoc-data (te) positief interpreteren. Daarom kan je alleen maar weten dat het niet lukt als je het eerst geprobeerd hebt. Een compromis lijkt me om zowel de verwachte gunstige effecten alsook de risico's met de patiënt te bespreken, zodat het een informed decision is.""De manier waarop men naar gegevens kijkt, is ook voor een stuk mentaliteitsgebonden. Daar zijn we allemaal gevoelig voor, ik ook. Sommige experten fronsen omdat cohorte-onderzoek heeft uitgewezen dat een ARNI bij 30% van de patiënten moest worden gestopt wegens symptomatische hypotensie - een (valide) aandachtspunt bij ouderen. Maar dat betekent dan ook dat men het middel bij 70% kon handhaven. Ik ben er mij natuurlijk geheel bewust van dat we bij ouderen meer bijwerkingen zullen zien dan bij jongere patiënten. Kijk maar naar de meer dan 20% die terecht komt op een dienst geriatrie door een geneesmiddelenprobleem en de wederom meer dan 20% die een nieuw neveneffect zal ervaren tijdens opname. En natuurlijk zouden we idealiter toegang moeten hebben tot RCT-data bij die oudere kwetsbare groep. Toch bied ik graag tegengewicht tegen de idee dat we, bij gebrek aan dergelijke data, de betrokken patiënten systematisch GDMT zouden ontzeggen."