...
Verstuiking van de enkel is meestal te wijten aan een torsie van de voet in inversie gecombineerd met plantaire flexie. Deze doorgedreven inversie beschadigt de laterale ligamenten, waarbij het ligamentum talofibulare meestal als eerste het gelag betaalt. "Minder vaak forceert een eversie (rotatie van de voet naar buiten) het mediale gedeelte van het gewricht met als gevolg een gecompliceerde verstuiking en/of andere letsels", zegt dr. Sophie Lambrecht, die als sportarts verbonden is aan de Cliniques Universitaires Saint-Luc. "Maar we gaan ons hier beperken tot verstuikingen in inversie." Bij de anamnese vraagt men de patiënt in eerste instantie in welke richting de enkel geforceerd werd. "Dat de patiënt iets heeft horen kraken is niet relevant voor de diagnose", zegt dr. Lambrecht. "Dat is dus anders dan bij de knie. Bovendien is ook de zwelling van de enkel niet altijd proportioneel met de ernst van de verstuiking. Bij een matig tot ernstig letsel kan het oedeem immers beperkt worden als het PRICE-protocol - waarop we later terugkomen - onmiddellijk toegepast wordt. Zonder adequate maatregelen kan de enkel zelfs bij een eenvoudige en lichte verstuiking hevig zwellen. Daarom is het belangrijk de patiënt te vragen welke (zelf)zorg werd toegepast voor hij naar de raadpleging kwam." Het klinisch onderzoek berust grotendeels op de palpatie ... als die mogelijk is. Het beoordelen van de laxiteit, bijvoorbeeld, kan het best een week worden uitgesteld zodat de manipulatie van de enkel voor de patiënt draaglijk is. Daarna moeten de Ottawa-criteria worden toegepast en moet men het laterale ligament (voorste, middelste en achterste gedeelte) palperen, alsook het mediale ligament, in het bijzonder in het voorste gedeelte. Bedoeling is de pijn nauwkeurig te lokaliseren en te kijken waar de zwelling zich precies bevindt. Vaak gaat een verzwikking gepaard met laterale hematomen en minder uitgesproken mediale hematomen. Het is raadzaam zeldzamere of gecompliceerde verstuikingen uit te sluiten en rekening te houden met de differentiële diagnose. Voorbeelden: · Zijn de pezen van de musculus peroneus longus/brevis, die achter de malleolus lopen, pijnlijk en/of uit hun plaats verschoven? "Er kan sprake zijn van een rek van deze pezen of een scheur van het retinaculum dat ze op hun plaats houdt", commentarieert dr. Lambrecht. "Dat is zeldzaam, maar men moet eraan denken." · Ook het ligamentum tibiofibulare anterius inferius moet worden onderzocht. Een letsel van dit ligament, tussen de tibia en de fibula, veroorzaakt pijn boven de malleolus. · Een verstuiking in het ligament van Chopart doet zich voor in het midtarsale gewricht (halverwege de voet). Ze ontstaat typisch door naar aanleiding van een geforceerde plantaire flexie, door een rechtstreekse impact of een blokkade van het voorste gedeelte van de voet op de ondergrond. · Een uitrekking van de nervus fibularis - bij een lichte of matige verstuiking - veroorzaakt een krachtsverlies in de musculus peroneus, dat men niet meteen opmerkt. Verstuiking kan soms een fractuur nabootsen, of daarmee gepaard gaan. Dat is vaak het geval bij ernstige verstuikingen. Om de patiënt niet nutteloos aan straling bloot te stellen, moet men de criteria van Ottawa hanteren om na te gaan of radiologisch onderzoek nuttig is. 1 De patiënt is tussen 18 en 60 jaar oud. 2 Hij slaagt er niet in op een normale manier vier passen vooruit te zetten. 3 Radiografie van de enkel is nodig als de patiënt pijn heeft bij palpatie van de achterste rand van de malleolus lateralis of medialis. 4 Radiografie van de voet is nodig als de palpatie van het os naviculare of de basis van het os metatarsale V pijnlijk is. "Ook als er een hematoom van de voetzool bestaat, moet men vrezen voor een fractuur", commentarieert dr. Lambrecht. "Sommige fracturen worden niet meteen zichtbaar. Als de radiografie geen afwijkingen aan het licht brengt, maar de kliniek suggestief is voor een letsel van het bot, moet men een tweede radiografie maken, één of twee weken later, of zelfs een CT-scan." Bij kinderen vermijdt men in de mate van het mogelijke bestraling. Na de leeftijd van 60 jaar kan men beter sowieso een radiografie aanvragen, want in die levensfase treedt osteoporose op, waardoor het risico op fracturen groter wordt. Ongeacht de ernst van de verstuiking moet men het PRICE-protocol toepassen zodra het trauma zich voorgedaan heeft. Met dit protocol kan men de zwelling beperken, het hematoom resorberen en de pijn doen afnemen. PRICE is een acroniem dat de componenten van het protocol opsomt. · Protection: de eerste dagen moet men belasting van de enkel vermijden. Dr. Lambrecht beveelt daarvoor het gebruik aan van een opblaasbare spalk met laterale schalen. Krukken gebruikt men alleen bij matige tot ernstige verstuikingen, maar wel kortstondig: 24 uur tot maximaal 3 dagen - behalve als chirurgie of gips nodig zijn, dat spreekt vanzelf. · Rest: dat is een relatieve aanbeveling. Zodra het kan wordt de patiënt aangemoedigd om opnieuw rond te lopen en zijn dagelijkse bezigheden te hervatten. Hoe sneller het gewricht gemobiliseerd wordt, hoe sneller het herstelt en hoe kleiner het risico op complicaties door langdurige immobilisatie (stijfheid van het gewricht, spieratrofie, beschadiging van het kraakbeen, enzovoort). Dat is ook de reden waarom men nog alleen een gips aanlegt als de patiënt een fractuur heeft. · Ice: cryotherapie is de doeltreffendste en veiligste pijnstilling. Ideaal legt men ijszakjes op de enkel, 2 x 10 minuten om de 2 uur gedurende 24 tot 48 uur naargelang de pijn. · Compression: de enkel moet samengedrukt worden met een elastisch verband of een opblaasbare spalk. · Elevation: elevatie van de geblesseerde enkel verbetert de drainage van bloed uit de venen en lymfevaten, zodat het oedeem en het hematoom sneller verdwijnen. Indien nodig kan de patiënt paracetamol gebruiken (maximaal 4 g/dag). Nsaid's moeten vermeden worden gedurende de eerste 48 uur, want inflammatie bevordert de genezing van de ligamenten. Na de derde dag worden nsaid's alleen voorgeschreven als de zwelling ernstig blijft. Dan nog worden ze maar voor een beperkte periode gebruikt (maximaal vijf dagen). Vanaf de tweede graad (matige verstuiking, zie kader) maakt kinesitherapie deel uit van de behandeling. Bij een lichte verstuiking is kinesitherapie niet onontbeerlijk. Kinesitherapie is wél nodig bij recidief of als de persoon al verschillende lichte verstuikingen van dezelfde enkel gehad heeft, wat op een gevoeligheid wijst. Kinesitherapie mag ingesteld worden vanaf 48 tot 72 uur na het trauma. Is de verstuiking (zeer) ernstig, dan zal ze uiteraard pas plaatsvinden na de orthopedische behandeling. "Hoe dan ook, de bedoeling is opnieuw een goede beweeglijkheid en dorsale flexie te bereiken", duidt dr. Lambrecht. "Daarom moet men de patiënt op het hart drukken dat de behandeling niet stopt als de sessies afgelopen zijn. Hij moet zijn oefeningen thuis blijven doen gedurende minimaal 8 tot 10 weken, want pas dan zijn oefeningen van de spieren en de proprioceptie echt doeltreffend voor de preventie van recidieven, waarop het risico het hoogst is 6 tot 12 maanden na het (eerste) letsel. Denk erom dat de belangrijkste oorzaak van recidief of chronische pijn na een enkelverstuiking een verkeerd ingestelde of te korte behandeling met kinesitherapie is." Als de patiënt een sport beoefent, mag hij die geleidelijk opnieuw oppikken, maar dan wel met dragen van een enkelbandage, tenminste tijdens de eerste twee maanden.