...

Endocarditis treedt op als het endocard wordt gekoloniseerd met kiemen, naar aanleiding van een sepsis met bacteriën of andere kiemen. Daardoor ontstaan er op de kleppen vegetaties, dat zijn uitstulpingen samengesteld uit bloedplaatjes, ontstekingscellen en kiemen. Dit kan leiden tot vernietiging van de klepbladen. Vaak ontstaat endocarditis op kleppen die al op voorhand beschadigd zijn. Zonder behandeling is de mortaliteit hoog, vanuit twee oorzaken. Enerzijds zijn vegetaties vrij broos, en kunnen dus elders in het lichaam septische embolen veroorzaken. Anderzijds kan de hartklep door de vegetaties sterker beschadigd worden, waardoor een lek ontstaat. De oorzakelijke kiemen kunnen de bloedstroom via verschillende wegen bereiken. De meest klassieke weg is een onverzorgd tandgebied. Ook prostaathypertrofie kan een bron zijn van kiemen naar de bloedbaan. "Als cardiologen kijken we bij patiënten met klepgebreken niet alleen naar het hart, maar ook naar de mond, om na te gaan of die verzorgd is. Andere aandachtspunten zijn verwaarloosde huidletsels bij vrouwen of mannen, in die laatste categorie zeker als er baardgroei is. Pneumonie is ook een mogelijke haard", meldt prof. Claeys. De septische embolen kunnen zich in de extremiteiten voordoen. Dat kan zich op verschillende manieren uiten. Kleine bloedinkjes onder de nagels zijn een mogelijkheid. Een andere complicatie zijn kleine infarctjes in de nier waardoor er bloed in de urine terechtkomt. Ernstiger zijn septische embolen in de hersenen, met een beroerte als gevolg. Ook in het hart kunnen zich kleine embolen voordoen, met myocarditis als gevolg.Klinisch kan men endocarditis vaststellen door de splinterbloedingen onder de nagels, of ook door kleine bloedingen in de handpalmen en de voetzolen. De patiënt heeft vaak koorts, die niet altijd hevig hoeft te zijn. Soms is de koorts initieel matig, maar neemt ze achteraf toe, naargelang de verantwoordelijke kiem.Een bloedkweek is cruciaal om de verantwoordelijke kiem op te sporen. Marc Claeys: "Daarom is het belangrijk dat patiënten met kleplijden en koorts zonder onmiddellijke verklaring niet zomaar meteen antibiotica krijgen. Als de behandeling met antibiotica eenmaal opgestart is, wordt het immers achteraf vaak moeilijk om via een bloedkweek nog een kiem te kunnen identificeren." De diagnose kan soms worden gesteld met transthoracale echocardiografie, maar vaak is een slikechocardiografie nodig om de hartkleppen nog beter te visualiseren.Klassiek wordt zes weken hospitalisatie aanbevolen, met het oog op intraveneuze behandeling met antibiotica. Voor een aantal minder bedreigende kiemen schakelt men echter meer en meer over op twee weken intraveneuze behandeling met antibiotica, gevolgd door een fase van perorale inname. Als de antibiotica eenmaal opgestart zijn en het lek over de klep niet te ernstig is, maakt de patiënt het vrij snel beter. Ondersteunend wordt ook een koortswerende behandeling ingesteld. Hartchirurgie met verwijdering van de zieke klep is nodig als:? de antibiotica onvoldoende aanslaan - bijvoorbeeld als er zich een abces rond de klep aan het vormen is; ? het lek uitgesproken is, omdat de klep ernstige schade lijdt; ? de vegetaties groot zijn, en tot embolen aanleiding geven. De belangrijkste preventieve maatregel is een goede tandhygiëne, alsook algemene hygiëne. Daarnaast moet in een aantal gevallen endocarditisproxylaxe worden toegepast. De belangrijkste indicatie daarvoor is een tandheelkundige ingreep. "De richtlijnen daarrond zijn de jongste jaren wat vereenvoudigd", duidt prof. Claeys. "Niet alle patiënten met kleplijden hoeven bij een tandheelkundige ingreep preventief antibiotica te krijgen. De profylaxe met antibiotica wordt beperkt tot patiënten met kunstkleppen, een voorgeschiedenis van endocarditis, of een congenitale of verworven shunt." Het behandelingsschema omvat toediening van 2 gram amoxicilline per os of intraveneus, 2 uur voor de ingreep. Bij allergie voor penicilline, geeft men 600 mg clindamycine. Bij elke operatie in een infectieus gebied, zoals een prostatitis, wordt er het best eerst een behandeling met antibiotica ingesteld, zeker bij patiënten met onderliggend kleplijden, om te vermijden dat er kiemen in de bloedbaan terechtkomen.