...

CRPS type 1 wordt door de International Association for the Study of Pain omschreven als een syndroom gekenmerkt door continue, spontane of uitgelokte regionale pijn, die zowel naar intensiteit als naar duur disproportioneel is met de pijn die iemand normaal gezien voelt na een trauma of letsel. Meestal ontstaat CRPS type 1 na een trauma of een chirurgische ingreep in de pols of de enkel, maar niet altijd. "CRPS type 1 kan immers ook optreden bij patiënten die een beroerte of een hersentrauma hebben opgelopen", geeft dr. Tina Decorte (dienst fysische geneeskunde, UZ Gent) een tegenvoorbeeld. "Daarbij kan zich een schouder- handsyndroom voordoen, waarbij de pijn zich over de hele lengte van het lidmaat uitstrekt.""Daarnaast ziet men patiënten die na een letsel of operatie aan één enkel, CRPS ontwikkelen in beide enkels", vervolgt dr. Sam Schelfout (medisch afdelingshoofd pijnkliniek, UZ Gent). "CRPS type 1 wordt dus gekenmerkt door nociplastische pijn. Met andere woorden, het is pijn die niet rechtstreeks gerelateerd is aan een weefseltrauma (zoals dat het geval is met nociceptieve pijn) of een zenuwletsel (zoals bij neuropathische pijn). Dit in tegenstelling tot CRPS type 2, waarbij er wél sprake is van een zenuwletsel. Zoals de naam het zegt, veroorzaakt CRPS regionale pijn, maar de aangetaste zone is groter dan het innervatiegebied van een zenuw."Zoals bij andere vormen van chronische pijn zijn de meeste patiënten met CRPS type 1 vrouwen. De incidentie piekt in de leeftijdsgroep tussen 40 en 60 jaar. De pathogenese van CRPS type 1 is niet duidelijk. Hypothesen verwijzen beurtelings naar neuro-inflammatie, disfunctie van het autonome zenuwstelsel, psychosociale factoren, centrale sensitisatie en corticale reorganisatie, maar er bestaat hierrond geen consensus. "Dat maakt preventie bijzonder moeilijk", duidt dr. Schelfhout. "We hebben onlangs een patiënt gehad die CRPS type 1 had ter hoogte van één enkel, en aan de andere enkel moest worden geopereerd. Die persoon had dus een verhoogd risico op post-chirurgische CRPS. In een ideale wereld zouden we bij zo iemand preventiemaatregelen moeten kunnen nemen. Maar die hebben we niet." Zonder duidelijke bewijzen geeft men deze patiënten vitamine C.In de evolutie van CRPS kan men drie stadia onderscheiden:Het hypertrofisch stadium of warme fase (binnen de eerste 2 à 4 maanden na het oplopen van het letsel): hoewel het oorspronkelijke letsel genezen is, ziet men uitingen van inflammatie, zoals roodheid, zwelling, warmte en pijn over het gewricht. Meestal (in geval van een lokalisatie ter hoogte van pols of enkel) groeien de beharing en de nagels sneller aan de aangetaste zijde dan contralateraal. Soms bestaat er ook overmatig zweten aan de aangetaste zijde. Het atrofisch stadium of koude fase, die meestal geleidelijk de warme fase vervangt en tot één jaar kan duren: de pijn wordt heviger en er ontstaat een blauwe verkleuring (cyanose) van de huid, die koud aanvoelt. In dit stadium gaat de patiënt door de aanhoudende pijn minder bewegen, waardoor spier- atrofie en gewrichtsverstijving optreden. De huid atrofieert, de haargroei vertraagt (schaarser wordende beharing) en de nagels breken. Op de radiografie wordt een vlekkerige botontkalking zichtbaar. De stabilisatiefase (ongeveer 1 jaar na het ontwikkelen van de eerste symptomen): bij de overgrote meerderheid van de patiënten verdwijnt de pijn grotendeels. Bij een kleine minderheid blijft er continue pijn bestaan. In dit stadium is de pijn hoofdzakelijk te wijten aan de atrofie van de spieren en de volledige verstijving van het gewricht.CRPS type 1 is een klinische diagnose. Ze wordt gesteld op basis van de Budapest-criteria:Sensorisch: allodynie (een niet-pijnlijke prikkel wordt als pijnlijk ervaren) of hyperalgesie (een pijnlijke prikkel veroorzaakt disproportioneel heftige pijn). Vasomotorisch: verschillen in temperatuur en/of kleur van de huid. Sudomotorisch: oedeem en/of buitensporig zweten. Motorisch/trofisch: verminderde beweeglijkheid of disfunctie (zwakte, dystonie) van het gewricht en/of trofische veranderingen (afwijkingen van beharing, huid en nagels).Om de diagnose te kunnen stellen, moet aan minstens twee van deze criteria voldaan zijn. Dat geldt althans als de arts zelf de patiënt onderzoekt. Anamnestisch - als de patiënt (retro- spectief) zijn symptomen beschrijft - moet er aan drie criteria voldaan zijn.Aanvullend onderzoek levert geen verdere informatie op voor diagnose of behandeling. Ten hoogste bevestigt beeldvorming van het bot - met aantonen van de vlekkerige botontkalking - de juistheid van de klinische diagnose. Een normaal beeldvormend onderzoek van het bot ontkracht echter geenszins de klinische diagnose.De behandeling omvat hoofdzakelijk pijnmedicatie, functionele recuperatie en professionele/sociale herintegratie. De revalidatie moet zo snel mogelijk worden opgestart, zodat gewrichtsverstijving kan worden voorkomen.De pijnmedicatie is niet op zich genezend, maar beoogt vooral de revalidatie te ondersteunen: hoe minder pijn, hoe gemakkelijker de patiënt oefeningen kan uitvoeren. "Met de pijnladder van de WGO voor nociceptieve pijn bereiken we bij nociplastische pijn onvoldoende verlichting", aldus dr. Schelfout. "Bij CRPS zetten we daarom antidepressiva (amitriptyline [TCA], duloxetine [SNRI]) of anti-epileptica (gabapentine, pregabaline) in. Deze pijnmedicatie kan in de eerste lijn worden opgestart. Maar voor een aantal andere, onontbeerlijke aspecten van de behandeling moet de patiënt naar de tweede lijn."Dr. Decorte licht toe: "Kinesitherapie voor CRPS valt onder de reglementering van de acute F-pathologie (zestig sessies, eenmaal per jaar terugbetaald), waarvoor het voorschrift alleen geldig kan worden opgesteld door een orthopedist, fysisch geneesheer of anesthesist, gedocumenteerd met een attest waaruit blijkt dat de patiënt beantwoordt aan de Budapest-criteria. Uiteraard kan de huisarts alvast achttien sessies voorschrijven, maar dat zal niet volstaan om CRPS te behandelen. Doorverwijzing dient dus op korte termijn plaats te vinden, al was het maar als tussenstap."De kinesitherapie wordt toegespitst op mobilisatie van het gewricht als preventie van verstijving en contracturen. Hydrotherapie kan hier nuttig zijn, omdat het opheffen van de zwaartekracht de pijn doet afnemen. In een verder stadium kan men 'op het droge' behandelen. Daarnaast worden er oefeningen gegeven om in te grijpen op de gevoelsstoornissen. "Het is belangrijk de beide doelstellingen (mobilisatie + gevoelsstoornissen) op het voorschrift te vermelden", onderstreept Tina Decorte. "Daarnaast kan de patiënt thuis wisselbaden gebruiken: afwisselend baadt hij zijn lidmaat in ijskoude en warme baden. Dat doet bij sommige patiënten de pijn en de zwelling afnemen."Binnen de revalidatiesetting kan daar ook nog ergotherapie aan worden toegevoegd, die zich toespitst op het herstel van functionele bewegingen, zodat de patiënt opnieuw beter zijn dagelijkse activiteiten kan uitvoeren. Indien nodig kijkt de ergotherapeut ook welke aanpassingen in de werksfeer kunnen worden aangebracht zodat de patiënt ondanks blijvende last opnieuw aan de slag kan gaan.Ergotherapie behelst eventueel ook spiegeltherapie (zie ook artikel Fantoompijn). Hierbij wordt een spiegel zodanig geplaatst tussen beide ledematen dat de patiënt het aangetaste lidmaat niet kan zien. Hij kijkt in de spiegel naar het spiegelbeeld van zijn intacte lidmaat, waarmee hij bewegingen uitvoert. Deze behandeling speelt in op neuroplastische mechanismen, waarbij de aandacht wordt afgeleid van het aangetaste lidmaat. Sommige kinesi- therapeuten hebben zich intussen bekwaamd in het opzetten van spiegeltherapie.Sinds een paar jaar bestaat er terugbetaling voor neurostimulatie specifiek gericht op CRPS type 1. De elektrode wordt hier niet geplaatst ter hoogte van het ruggenmerg, maar ter hoogte van de zenuw in de getroffen zone van het lidmaat. Deze techniek geeft goede resultaten.Chronische pijn heeft een grote invloed op het mentaal welzijn en omgekeerd. Zo hebben mensen met chronische pijn een verhoogd risico op depressie of angstproblemen. Chronische pijn kan stress doen toenemen, wat op zijn beurt een toename van pijn kan geven. Sommige patiënten komen bijna het huis niet meer uit, niet alleen door de pijn op zich, maar ook door de psychische weerslag van hun aandoening op verschillende vlakken, zoals sociale contacten en de werksfeer. Vaak denkt men dat alle chronische pijnpatiënten moeten gestimuleerd worden om meer activiteiten uit te voeren, maar ook het tegenovergestelde komt voor. Mensen met perfectionisme hebben vaak de neiging om over hun grenzen te gaan. Te intensief oefenen kan het gunstige effect van de behandeling in het gedrang brengen. Een correcte dosering van activiteiten en oefeningen is belangrijk. De psychologische begeleiding betreft dus zowel mensen die om psychologische redenen 'stilvallen' als personen die te veel willen doen.