...
Geschat wordt dat één op de vier personen ooit een beroerte zal krijgen. Beroerte is in westerse landen de belangrijkste oorzaak van invaliditeit en de tweede belangrijkste oorzaak van sterfte, terwijl een ongunstige afloop in de meeste gevallen kan vermeden worden. In België krijgen jaarlijks zowat 25.000 mensen een beroerte. Door de vergrijzing stijgen de daaraan verbonden kosten. Dankzij het vroegtijdig herkennen van de symptomen van beroerte kunnen vele levens gered worden en verhogen de kansen op overleving zonder invaliderend restletsel. Daarom hebben verschillende landen ter attentie van de bevolking informatiecampagnes opgezet. In de eerste stadia is de aanpak eenvoudig, zegt Yves Vandermeeren: "Bij een persoon met plots opgekomen uitvalsverschijnselen moet men ervan uitgaan dat er sprake is van een beroerte, tot het tegendeel bewezen is. En iedere patiënt die wel degelijk een beroerte blijkt te hebben, komt theoretisch in aanmerking voor intraveneuze trombolyse en/of trombectomie." Beroerte is in zo'n 80% van de gevallen van ischemische oorsprong. De rest zijn hemorragische incidenten. Omdat hemorragie op basis van klinische gegevens niet formeel kan worden uitgesloten, is het essentieel om snel te kunnen beschikken over beeldvorming van de hersenen, zodat de meest geschikte behandeling kan worden ingesteld. Een uur ernstige ischemie (een debiet lager dan 15 ml/min bloed per 100 gram hersenweefsel) gaat gepaard met het afsterven van ongeveer 120 miljoen neuronen. Om het verlies zoveel mogelijk te beperken, moet men snel te werk gaan: 'Time is brain'. Voor patiënten met beroerte is een overlevingsketen ontworpen, die theoretisch in ieder land kan worden opgezet. Als iemand een beroerte krijgt, kunnen de omstaanders het best de 112 bellen. Een gemedicaliseerde ziekenwagen komt ter plaatse en verwittigt de gespecialiseerde spoeddienst (stroke unit), zodat de patiënt zo snel mogelijk beeldvorming van de hersenen krijgt, en daarna prompt naar de trombolyse en/of trombectomie doorstroomt als blijkt dat hij inderdaad een ischemische beroerte heeft. Bij vermoeden van een acute beroerte wordt zuurstoftoediening momenteel alleen aanbevolen als de SaO2 lager is dan 95%. Een hoge bloeddruk kan zuiver reactief zijn (en dus compensatie bieden voor de ischemie) en wordt daarom niet behandeld zolang de patiënt het ziekenhuis niet bereikt heeft, tenzij men beschikt over een monitoringsysteem (met een pomp die verbonden is met een bloeddrukverlagend intraveneus infuus). Hetzelfde geldt voor hyperglycemie: men dient geen insuline toe in de prehospitaalfase. Ook te vermijden is het toedienen van een geneesmiddel dat de hemostase beïnvloedt, aangezien men op dat ogenblik nog niet weet of de beroerte van ischemische dan wel van hemorragische oorsprong is. Zoals hoger aangegeven is het daarentegen zeer belangrijk het ziekenhuis van de situatie op de hoogte te brengen. Men vermeldt daarbij hoe lang de symptomen al bestaan en welke medicatie de patiënt eventueel neemt (anticoagulatie, enzovoort). Op die manier wint men tijd om zo snel mogelijk de behandeling van de beroerte in te stellen. In afwachting daarvan legt men de patiënt met hoofd en romp opgeheven onder een hoek van 30°. Dat is een goed compromis zo lang men niet over een precieze diagnose (ischemie versus hemorragie) beschikt. Indien nodig kan men een anti-emeticum toedienen. Per definitie kan de necrotische zone van het hersenweefsel niet meer gered worden. Daarom beoogt de behandeling te vermijden dat de necrose zich uitbreidt. Dat betekent reperfusie van het omliggende weefsel dat zuurstoftekort lijdt maar toch mogelijk nog kan gered worden - men spreekt van de 'penumbra'. Die zone is vaak uitgestrekt. Een snelle trombolyse kan daar meestal een spectaculair groot deel van recupereren, zoals blijkt uit angio-MRI-beelden. Tussen 0 en 4u30 na het opkomen van de symptomen volstaat een eenvoudige blanco CT-scan om een hemorragische of massale ischemische beroerte uit te sluiten, waarna met de trombolyse kan worden gestart. Tussen 4u30 en 9u kan men nog altijd complexere beeldvormingstechnieken inzetten, zoals een perfusie-CT-scan. Als men niet weet wanneer de beroerte opgekomen is, toont de hersen-MRI soms een verschil aan tussen de diffusiegewogen opname en de FLAIR-opname: als de eerste positief is en de tweede (nog) negatief, bevindt de patiënt zich mogelijk in een stadium waarin het nog redelijk is trombolyse te overwegen. Bij trombolyse wordt intraveneus alteplase (Actilyse®) toegediend. De evolutie van de patiënt na drie maanden wordt omschreven aan de hand van de overblijvende symptomen, op de aangepaste Rankin-score (met een bereik tussen 0 en 6). Wat kan deze behandeling tot stand brengen, in het bijzonder als ze vroegtijdig wordt toegediend? Als men drie patiënten met beroerte trombolyse toedient binnen 90 minuten na het opkomen van de symptomen, kan statistisch minstens één patiënt naar huis met een aangepaste Rankin-score 0 (geen restletsels) of 1 (afwezigheid van significante beperkingen, alle dagelijkse activiteiten blijven mogelijk). Precies becijferd is 32% van de patiënten geholpen. Andersom zal 3% een iatrogene hemorragie of een andere complicatie krijgen. Het aantal patiënten dat men moet behandelen om tot hetzelfde resultaat te komen als de trombolyse plaatsvindt tussen 90 en 180 minuten, loopt op tot zeven. Na het tijdsvenster van 4u30 vermijdt men het gebruik van alteplase, omdat de verhouding tussen risico en baten op dat ogenblik ongunstig wordt. De complicaties van trombolyse met alteplase zijn globaal: symptomatische intracraniële hemorragie (6%), een angio-oedeem van mond en tong dat tot ademnood kan leiden (5%) en majeure systemische bloeding (3%, hoofdzakelijk in maag en darm). De majeure contra-indicaties zijn vrij talrijk, met name: intracraniële/subarachnoïdale hemorragie, aantasting van meer dan een derde van het gebied dat wordt bevloeid door de arteria cerebri media, een bloeddruk > 180/110 mm Hg (die intraveneus kan worden behandeld, waardoor trombolyse alsnog mogelijk wordt), trauma van de hersenen en het ruggenmerg dat minder dan drie maanden geleden plaatsvond, en aortadissectie. De andere behandelingsoptie bij acute ischemische beroerte is de taak van de interventieradioloog. Hij kan een trombectomie uitvoeren met behulp van een speciale katheter die in het arterieel netwerk van de hersenen wordt aangebracht. De trombus wordt dan hetzij gevangen met een stentretriever, hetzij geaspireerd. Net zoals bij trombolyse zijn de resultaten na 90 dagen des te beter (gemodificeerde Rankin-score 0 tot 2) naarmate de behandeling vroegtijdig wordt toegepast. De gezamenlijke resultaten van verschillende reeds gepubliceerde studies wijzen uit dat trombectomie zelfs 6 tot 24 uur na het opkomen van de beroerte beter is dan geen behandeling, althans bij een correcte indicatiestelling. Binnen de eerste zes uur kan trombectomie overwogen worden op basis van een blanco CT-scan van de hersenen en een angio-CT-scan van de bloedvaten in de hersenen en de hals. Hiermee kan de radioloog een trombus in een proximale arterie in het licht stellen en zich voorbereiden op de interventie, rekening houden met eventuele min of meer ernstige atheromatose en het soms kronkelige verloop van de arteriën. Na het tijdsvenster van zes uur kunnen andere onderzoeksprotocollen met behulp van MRI of een perfusiescan ondersteuning bieden bij de beslissing om al dan niet tot trombectomie over te gaan, tot 24 uur na het incident. Idealiter worden trombolyse en trombectomie gecombineerd.