...

In 2018 sloot het DGEC 303 controleonderzoeken af - dat is maar 52% van het aantal onderzoeken in 2018. Het vorderde bijna 5,3 miljoen euro terug - wat 71% van het bedrag is dat het in 2017 recupereerde.Het aantal controleonderzoeken daalt van jaar tot jaar. Het bedroeg in 2018 maar een derde van het aantal in 2015.Filter De DGEC moet het dan ook doen met minder personeel. Op vijf jaar tijd daalde het aantal personeelsleden met 30%. Een derde van het aantal inspecteurs heeft ook minder dan drie jaar ervaring.De DGEC probeert dan ook gerichter te werken. Een Filter-team beoordeelt het aantal meldingen van mogelijk verkeerd gebruik van de middelen en van ideeën voor analyses om dat op het spoor komen, op hun opportuniteit en prioritair belang. Zo worden er ook minder controle-onderzoeken gestart met een negatief resultaat.Het aantal controleonderzoeken dat gaat over fraude blijft wel min of meer constant over de laatste jaren (in 2017 preciseerde een interne commissie van het Riziv dat om van 'fraude' te kunnen spreken, er kwaadwillig opzet in het spel moet zijn).In 2018 werkte de DGEC 87 fraudeonderzoeken af - het ging daarbij om een bedrag van 4,5 miljoen euro. Dat bedrag is ook vergelijkbaar met wat in vorige jaren bij gevallen van fraude werd teruggevorderd.Jaren blijvend effectHet DGEC besteedt aandacht aan de impact van zijn acties. Zo stelde de dienst vast dat, wanneer het fraude terugvordert, het effect op de uitgaven van het Riziv daarvan ook in de jaren daarop blijft bestaan.Het volgde 177 fraudeurs verder op tot één jaar na de fraude. Het jaar voor de fraude factureerden ze samen voor 45,6 miljoen euro. Het jaar na de fraude was dat bedrag teruggelopen tot 35,1 miljoen euro. Dat was 10,5 miljoen euro of 23% minder.Bij 111 fraudeurs die tot twee jaar na de vaststelling werden gevolgd, zag je na twee jaar nog steeds een vergelijkbaar effect, namelijk een daling van het totaal gefactureerde bedrag met 24%. En ook het derde jaar na de terugvordering van het gefraudeerde bedrag, lijkt het effect niet te verminderen. Bij 43 fraudeurs die voor die periode werden gevolgd, zag men een daling van het totaal gefactureerde bedrag met bijna 30%.Het effect van het terugvorderen van bedragen is dus veel groter dan het teruggevorderde bedrag alleen.Fraudeurs bij wie de DGEC overigens geen daling vaststelt van het totaal gefactureerde bedrag, mogen een nieuw controleonderzoek verwachten.'Thematische aanpak'Bij de gerichtere aanpak hoort ook dat het DGEC de voorkeur geeft aan de 'thematische analyses' - waarbij men voor een groep van zorgverleners de faturatiegegevens gaat analyseren - boven de meldingen van individuele gevallen. De data-analyse wordt soms gevolgd met een 'terreinobservatie'.Een voorbeeld van een thematisch onderzoek was de controle op het aanrekenen van dagziekenhuisforfaits in 2016. De DGEC gaat ervan uit dat die dagforfaits niet worden aangerekend bij consultaties in de polikliniek.Om dit te controleren voerde de DGEC een risicoanalyse uit, en selecteerde 25 ziekenhuizen die voor 12,5 miljoen euro dagforfaits factureerden. Koppeling van financiële en klinische data wezen in de richting van de diensten urologie, en mond-, keel- en aangezichtschirurgie - in mindere mate ook gynaecologie en pneumologie.Bij inspectiebezoeken bleek dat in 20 van de ziekenhuizen interventies als cytoscopie, lithotripsie, curettage van ostitis (tandbeen), apicectomie, bronchoscopieën en amnionpuncties poliklinisch gebeurden.De DGEC stelde hierover geen processen-verbaal op maar kaartte de kwestie aan bij de overeenkomstencommissie ziekenhuizen-verzekeringsinstellingen, om de gaten in het reglement die het poliklinisch gebruik van het dagforfait mogelijk maken, te dichten.De impact van de DGEC moet volgens het jaarverslag dan zeker ook niet alleen gemeten worden aan hand van de teruggevorderde bedragen. De directies Informatie, Controle en Evaluatie werken samen om de effecten van de acties van de dienst te vergroten.