...

"Tijdens een ziekenhuisstage op de spoed zag ik heel wat geriatrische patiënten die door hun huisarts waren doorverwezen", legt dokter Walgraeve uit. "In heel wat gevallen bleek dat de huisarts niet precies wist wat er aan de hand was maar dat hij wel juist aanvoelde dat de algemene toestand erop achteruitging en dat er 'iets' moest gebeuren. Dat 'niet pluis' gevoel blijkt in de meeste gevallen te kloppen. Van alle aanmeldingsklachten van geriatrische patiënten op spoed staat algemene achteruitgang trouwens op de eerste plaats, vóór klachten van kortademigheid. Dat gegeven heb ik aangegrepen om verder te onderzoeken."Uit literatuuronderzoek blijkt dat ouderen met algemene achteruitgang wel degelijk een hoog risico lopen op (acute) medische aandoeningen en op mortaliteit. "Dat werd ook bevestigd door mijn praktijkonderzoek op de afdeling geriatrie van het AZ Sint-Lucas in Gent. Tijdens mijn stage heb ik alle geriatriepatiënten die door de huisarts rechtstreeks of via spoed werden doorverwezen met 'algemene achteruitgang' of 'vage klachten' in het onderzoeksproject geïncludeerd. Ik heb patiëntrelevante indicatoren verzameld, de hoofddiagnose opgezocht die aan de basis van de klachten lag en ook de verwijsbrieven van de huisartsen bestudeerd. Wat was hun indruk van de patiënt en welke verwachtingen hadden ze over de ziekenhuisopname? Al die gegevens werden aan elkaar gekoppeld." In totaal werden zo'n 73 patiënten bij het onderzoek betrokken.Nieuwe diagnoses en dementie"Bij bijna de helft van de patiënten werd effectief een nieuwe diagnose vastgesteld. Dat ging vooral om long- en luchtwegeninfecties. Daarnaast stelden we ook opvallend veel nieuwe maligniteiten, elektrolytstoornissen en nierinsufficiëntie vast. Werd er geen nieuwe aandoening vastgesteld, dan ging het bijna altijd om een verslechtering van een bestaande aandoening, vooral voortschrijdende dementie. Van alle verwijsredenen komt 'onhoudbare thuissituatie' het meest voor en dat was meestal geassocieerd met achteruitgang van dementie.In deze gevallen was de verwijzing er vooral op gericht om een gepaste opvangplaats te vinden. Een andere veel voorkomende reden voor doorverwijzing naar de geriatrie was een diagnostische uitwerking."Dokter Walgraeve stelde een aantal frappante verschillen vast tussen rusthuis- en thuiswonende patiënten. "Bij de alleenstaande thuiswonende patiënten die werden doorverwezen zagen we meer nieuwe diagnoses. Bij de subgroep thuiswonenden met een partner ging het overwegend om een gekende pathologie - dementie - die plots verergerd was. Een tweede opvallende vaststelling is dat bij rusthuispatiënten zeer veel infectieziekten werden opgespoord."Handvaten voor de eerste lijnWalgraeve vertaalde zijn onderzoeksresultaten in enkele praktische strategieën bij geriatrische patiënten met algemene achteruitgang. "Als huisarts moeten we alert zijn voor nieuwe - acute - pathologie, vooral infecties. Bij de helft van de patiënten met dit type klachten is er immers sprake van een nieuwe diagnose.Die reflex is zeker nodig als de achteruitgang zich uit in symptomen zoals vermoeidheid, zwakte of anorexie. De huisarts dient in de eerste plaats infecties uit te sluiten. Dat kan onder meer via bloedafname of een urineonderzoek. Als infecties worden vastgesteld, kunnen die eerst thuis behandeld worden, want het is niet altijd voordelig om geriatrische patiënten te hospitaliseren. Dat kan namelijk leiden tot meer verwardheid en verdere achteruitgang. Bovendien is intraveneuze behandeling vaak niet effectiever. Bij vermoeden van hartfalen kan ook BNP bepaald worden."Het onderzoek pleit ook voor een frequenter gebruik van het geriatrische dagziekenhuis voor verdere diagnostiek. "Bijvoorbeeld voor het bepalen van maligniteiten beschikt de huisarts momenteel over weinig middelen. Indien de patiënt voldoende sterk of goed omringd is, kan zo'n diagnostiek via dagopname gebeuren."Ook het opstellen van een vroegtijdig zorgplan voor patiënten bij wie frailty wordt vermoed, is aanbevolen. Fraile patiënten hebben immers een hoog risico op een plotse algemene achteruitgang."Het is voor een huisarts niet haalbaar om alle ouderen te screenen op frailty maar er zijn signalen dat de huisarts dat intuïtief erg goed kan inschatten. Die groep komt in aanmerking voor verder onderzoek, waarbij een stappenplan kan worden gevolgd. Men kan daarvoor een beroep doen op het geriatrische dagziekenhuis, dat in een comprehensive geriatric assessment kan voorzien. Daarnaast zijn er hulpmiddelen zoals de richtlijn van de British Colombia Medical Association. Ik denk dat wij als huisartsen ook een belangrijke rol te spelen hebben bij het ondersteunen van de partners-mantelzorgers van patiënten met dementie, door mee het taboe op dementie weg te werken en hen tijdig te informeren over bestaande hulp. Van een huisarts nemen partners ook makkelijker aan dat ze zonder schuldgevoelens hulp mogen en zelfs moeten vragen."