Proteïnurie als marker voor chronische nierinsufficiëntie

"Tot voor kort bestonden daarover geen degelijke richtlijnen voor de huisartsenpraktijk. Domus Medica heeft daar verandering in gebracht. De nieuwe richtlijn vraagt om alle patiënten met diabetes, hypertensie, een cardiovasculaire voorgeschiedenis (angor, myocardinfarct, CVA, claudicatio) of een familiale voorgeschiedenis van chronische nierinsufficiëntie te screenen door middel van de bepaling van het eGFR en de proteïnurie. Mijn onderzoek, dat zich beperkte tot de hypertensieve patiënt, heeft aangetoond dat zo'n screening effectief tot nieuwe diagnoses leidt", vertelt dokter Mirjam Schreurs.Voor haar masterproef ging ze na op welke manier patiënten met hypertensie in de huisartsenpraktijk best gescreend kunnen worden op chronische nierinsufficiëntie (CNI). "Heel wat patiënten met CNI worden vandaag niet tijdig opgespoord omdat de screening door huisartsen zich vaak beperkt tot het bepalen van de nierfunctie via het bloed (eGFR). De aanwezigheid van proteïnurie is echter een belangrijke marker voor nierschade. Deze patiënten hebben ook nood aan een aangepaste behandeling. Bovendien - en dat was voor mij nieuw - is zowel een verlaagd eGFR als een verhoogde proteïnurie een risicofactor voor het doormaken van een cardiovasculair event. Tot slot is de graad van proteïnurie ook van belang om zich een beeld te kunnen vormen van de ernst van CNI en het risico dat de patiënt loopt op terminaal nierfalen."PraktijkprojectHet onderzoek vond plaats in haar opleidingspraktijk in Houthalen-Oost, bij een patiëntenpopulatie die representatief is voor de gemiddelde Vlaamse huisartsenpraktijk."De hoofdvraag luidde: wat is de meerwaarde van de bepaling van proteïnurie bij patiënten met arteriële hypertensie? Daarnaast bracht ik de prevalentie van CNI en albuminurie in de bestudeerde populatie in beeld. Er werd nagegaan of er een verband bestond tussen het voorkomen van albuminurie en de leeftijd van de patiënt, de nierfunctie en het voorkomen van diabetes. Tot slot bestudeerde ik het voorschrijfgedrag van RAAS-inhibitors versus andere antihypertensiva in de studiepopulatie.""Zes maanden lang screende ik samen met twee collega's alle hypertensieve patiënten die zich toen aanboden op CNI. Dat gebeurde door middel van een bepaling van de proteïnurie op een staal ochtendurine (voor niet-diabetici de albumine/creatinine ratio of de proteïne/creatinine ratio, voor diabetici de albumine/creatinine ratio), en door een bepaling van de eGFR indien dit langer dan een jaar geleden was."RisicogroepIn totaal werden 163 patiënten bij het onderzoek betrokken. Bij 28% van hen werd de diagnose van CNI gesteld, terwijl bij 21% de proteïnurie verhoogd was. Opmerkelijk was dat bij 27 patiënten (17%) verhoogde proteïnurie werd vastgesteld, terwijl hun nierfunctie normaal was. Dat leidt tot de conclusie dat de opsporing van CNI in de huisartspraktijk best gebeurt door middel van de bepaling van het eGFR én de proteïnurie. Het praktijkonderzoek maakt ook duidelijk dat hypertensiepatiënten een risicogroep vormen voor CNI en dus zeker moeten gescreend worden. De studie legde ook positieve verbanden bloot tussen proteïnurie en de leeftijd van de patiënt, het mannelijke geslacht en het voorkomen van diabetes. Verder werd aangetoond dat er nog ruimte is voor verbetering bij de keuze van het soort antihypertensivum. "Vandaag krijgt een deel van deze patiënten met CNI al een RAAS-inhibitor voorgeschreven, maar dat kan nog beter."Beperkingen"De studie heeft wel enkele beperkingen. Mogelijk werd de diagnose van CNI overschat omdat de daling in eGFR en de aanwezigheid van albuminurie niet bevestigd werden op een tweede staal. De diagnose van CNI kan in feite pas gesteld worden als de daling in eGFR drie maanden aanhoudt, of de proteïnurie bevestigd wordt op een tweede staal. Dit was binnen deze studie niet haalbaar. Een andere reden voor de overschatting van de prevalentie van CNI binnen deze bestudeerde groep van hypertensieve patiënten, was het feit dat toch een behoorlijk deel ook diabetes had. Diabetes op zich is een belangrijke bijkomende risicofactor voor het voorkomen van albuminurie."Zorgtraject"De invoering van het zorgtraject chronische nierinsufficiëntie heeft veel positieve punten. De aandoening kreeg heel wat extra aandacht en er werd een multidisciplinaire behandeling en opvolging voorzien. Het probleem echter is dat er met de huidige inclusiecriteria te veel (oudere) patiënten in aanmerking komen, zonder dat zij hier echt nood aan hebben. Dat is in de Belgische context organisatorisch en financieel momenteel niet haalbaar.Daarom stelden de professoren Degryse en Van Pottelbergh (KU Leuven) op basis van wetenschappelijk onderzoek nieuwe inclusiecriteria voor die ook rekening houden met de leeftijd, de ernst van de proteïnurie, en de evolutie van de eGFR in de tijd. Op deze manier worden vooral die patiënten geïncludeerd die een sterk verhoogde kans hebben op evolutie naar terminaal nierfalen.""In mijn praktijkproject zouden 12 van de 163 patiënten (7,3%) in aanmerking komen voor het zorgtraject. Volgens de voorgestelde nieuwe criteria zouden dit er slechts zeven zijn. Deze zeven patiënten worden dan nog eens ingedeeld in vier patiënten met een hoog risico en drie patiënten met een intermediair risico op evolutie naar terminaal nierfalen."