...

De sessie over de kwaliteit van longkankerzorg werd voorgezeten door prof. Veerle Surmont en prof. Jan van Meerbeeck. Prof. Yolande Lievens (UZ Gent) gaf toelichting bij het project 'Essential requirements for quality of lung cancer care (ERQCC)' van de Europese Kanker Organisatie. "ERQCC's zijn bedoeld om de zorg voor kankerpatiënten te optimaliseren en de multidisciplinaire aanpak te bevorderen, zonder herhaling van de klinische richtlijnen," aldus prof. Lievens. De uitkomsten voor de patiënt staan immers in nauwe relatie tot de aangeboden gezondheidsdiensten en zorgkwaliteit. Zoals eerdere ERQCC's, werd ook het longkanker ERQCC ontwikkeld volgens een vast stramien om diverse belanghebbenden, patiënten, betalers en zorgverleners aan te spreken. De rubriek 'uitdagingen' helpt het publiek om de bijzonderheden van longkanker te begrijpen, zoals de laattijdige diagnose en bijgevolg moeilijke behandeling, de noodzaak voor screeningsinitiatieven, de rol van de eerstelijnszorg en het multidisciplinaire team, de individuele aanpak van patiënten omwille van leeftijd en comorbiditeiten, en de hoge psychologische nood vanwege het stigma bij rokers. Het longkanker ERQCC adviseert ook over de organisatie van kankercentra, de rol van de oncoverpleegkundige, de opvolging van langetermijnoverlevers, de evolutie naar centra met hoog volume, en de nood aan goede kwaliteitsindicatoren, in overeenstemming met de nationale vereisten. Dr. Hans Smit, longarts in het Rijnstate Ziekenhuis in Arnhem en voorzitter van het Longkankerregister en de Longkankervereniging, presenteerde tussentijdse conclusies van de Nederlandse Longkanker Audit, een landelijke beoordeling van het zorgbeheer aan de hand van kwaliteitsindicatoren. Dit nationale register confronteert de individuele ziekenhuizen op een anonieme manier met een benchmark. De kwaliteitsindicatoren zijn onderverdeeld in structuurindicatoren (bijv. aantal patiënten, volledigheid van de registratie), procesindicatoren (bijv. hersenbeeldvorming, moleculaire diagnostiek, multidisciplinair overleg, duur van het diagnostische traject) en uitkomstindicatoren (graad 3/4-toxiciteit bij systemische behandeling, overleving). "De huidige dataset toont dat procesindicatoren indirect leiden tot betere zorg", toonde dr. Smit. Hersenbeeldvorming werd bijvoorbeeld uitgevoerd bij 82% van de patiënten met stadium III-longkanker in 2017, maar dit cijfer steeg tot 90% in 2019 na benchmarking. Dr. Smit waarschuwde dat uitkomstindicatoren nuttig zijn, maar pas beoordeeld mogen worden als de registergegevens stabiel zijn. Aangezien de tijd die deze registratie van de ziekenhuizen vraagt ten koste gaat van de kankerzorg, moeten nationale registers eenvoudig beginnen en later aangepast worden. Professor Yolande Lievens en dokter Charlotte Billiet waren voorzitter bij het luik over profylactische craniale bestraling bij kleincellige longkanker (SCLC). Dr. José Belderbos, radiotherapeut-oncoloog bij het Nederlands Kanker Instituut, Antoni van Leeuwenhoek in Amsterdam, presenteerde de resultaten van een gezamenlijk Nederlands-Belgisch onderzoek naar het vermijden van de hippocampus bij profylactische bestraling van patiënten met SCLC. Deze multicentrische, gerandomiseerde, fase III-studie onderzocht de neurocognitieve schade bij 168 patiënten die een conventionele profylactische bestraling (PCI) kregen versus patiënten waarbij de hippocampus gespaard bleef (HA-PCI). Het primaire eindpunt was het geheugen volgens de Hopkins Verbal Learning Test. De onderzoeksresultaten toonden geen significante verschillen in neurocognitief functioneren. Verder was er geen significant verschil in algehele overleving of incidentie van hersenmetastasen. Opmerkelijk was wel dat bij 28% van de patiënten in beide behandelingsarmen een klinisch relevante afname van de neurocognitieve functie werd gezien. Deze resultaten zijn strijdig met een eerdere Amerikaanse studie (NRG-CC001), waarin vermijding van de hippocampus de cognitieve achteruitgang vertraagde. Er zijn echter grote verschillen in het opzet van beide studies. Dr. Belderbos besloot bijgevolg dat de vraag of het nuttig is om de hippocampus te sparen bij PCI in SCLC voorlopig onbeantwoord blijft. Prof. Corinne Faivre-Finn, verantwoordelijk voor thoracale radiotherapie aan The Christie in Manchester en professor aan de Universiteit van Manchester, sloot zich aan bij dr. Belderbos en stelde de vraag of MR-surveillance een geldig alternatief vormt voor PCI. Ze benadrukte dat het risico op ontwikkelen van hersenmetastasen zeer hoog is bij SCLC, en PCI daarom standaardzorg is sinds enkele decennia. Een Japanse studie wierp echter vragen op over deze praktijk omdat zij geen verschil in overleving vond tussen PCI en 3-maandelijkse MRI-opvolging bij patiënten met gevorderde SCLC. Dr. Faivre-Finn merkte echter op dat een hoger percentage 'salvage'-radiotherapie uitgevoerd werd in de MR-observatiegroep (83%) ten opzichte van de PCI-groep (46%). Ook plaatste ze vraagtekens bij de extrapoleerbaarheid van de resultaten, afkomstig uit het land met het hoogste aantal MR-toestellen per persoon. "Het nadeel van MR-surveillance zijn niet alleen de kosten, maar ook de angst bij de patiënten, die telkens opnieuw hun resultaten moeten afwachten," aldus prof. Faivre-Finn. Zij besloot dat PCI onder vuur ligt omwille van de vrees voor neurotoxiciteit samen met de mogelijheid om regelmatig MR-surveillance uit te voeren. Toch moet er volgens haar benadrukt worden dat PCI nog steeds wordt aanbevolen in de internationale richtlijnen. Voorlopig is er ook weinig informatie over de rol van PCI bij immunotherapie. De update over de systemische behandeling van niet- kleincellige longkanker (NSCLC) werd voorgezeten door prof. dr. Annelies Janssens en prof. dr. Karim Vermaelen. Prof. Laurent Greillier, thoracaal oncoloog bij de Immunopole in Marseille, bevestigde in zijn presentatie dat immunotherapie een revolutie veroorzaakte in het longkankerlandschap. De meeste patiënten bereiken echter geen duurzaam voordeel van immunotherapie. "Er zijn diverse wetenschappelijke hypothesen om deze resistentie tegen immunotherapie te verklaren en het aantal neemt exponentieel toe," aldus prof. Greillier. "Bijgevolg explodeert ook het aantal klinische studies." Daarom wil het PIONeeR-project, uitgevoerd in Marseille, de onderliggende mechanismen van immunoresistentie beter begrijpen. Voorlopig heeft men resultaten voor de eerste 100 patiënten met niet-kleincellige longkanker (NSCLC), die een anti-PD-(L)1 in de tweede lijn of eerste lijn kregen (met chemotherapie). Meer dan 400 biomerkers werden beoordeeld. Een voorspellende waarde werd gesuggereerd voor PD-L1-tumorexpressie, met PD-L1-positieve celdichtheid potentieel superieur, dichtheid van cytotoxische T-cellen in de tumor en dichtheid van immunosuppressieve cellen. "Het uiteindelijke doel van het project is om een immunogram te ontwerpen, dat kan helpen om immunotherapie bij gevorderde NSCLC te sturen," zei prof. Greillier. Dr. Lizza Hendriks (Maastricht UMC) en prof. Jacques Cadranel (Assistance Publique, Hôpitaux de Paris) voerden een debat over de voor- en nadelen van adjuvante behandeling met osimertinib bij volledig gereseceerde vroege NSCLC. Dr. Hendriks wees erop dat adjuvante chemotherapie een overlevingsvoordeel biedt van 4% na vijf jaar in deze patiëntenpopulatie. Bijna 15% heeft een EGFR-mutatie, maar het is niet duidelijk in welke mate het gedrag van NSCLC met EFGR-mutatie verschilt van andere longkankers. De ADJUVANT-studie toonde geen overlevingsvoordeel na 18 maanden met gefitinib ten opzichte van chemotherapie, ondanks verbetering van de ziektevrije overleving. De ADAURA-studie daarentegen vond een indrukwekkende toename van de ziektevrije overleving met osimertinib versus placebo (HR: 0,17). De belangrijkste kritiek op deze studie is de keuze voor ziektevrije overleving als primair eindpunt, een surrogaat voor algehele overleving. Ook is er vermoeden van understaging wegens methodologische tekortkomingen (bijv. hersenbeeldvorming met MR of CT). Volgens prof. Cadranel is het nog niet duidelijk of de voorgestelde langdurige behandeling met osimertinib effectief een curatieve waarde heeft. "Het gebruik van deze medicatie met mogelijke bijwerkingen mag de persoon niet onnodig in een patiënt veranderen," besloot prof. Cadranel. Dr. Marina Garassino van de Universiteit van Chicago en het IRCCS Nationale Tumor Instituut in Milaan presenteerde de resultaten van de wereldwijde TERAVOLT-studie over de behandeling van longkanker tijdens de covid-19-pandemie. "Vanaf het begin van de pandemie was het duidelijk dat kankerpatiënten een kwetsbare populatie waren voor covid-19," zei dr. Garassino. Registers toonden dat de mortaliteit bij patiënten met longkanker bijzonder hoog was, en meer nog bij patiënten met longkanker én comorbiditeiten. De TERAVOLT-studie toonde dat de opname op intensieve zorgen hoog was bij patiënten met longkanker (14%), maar slechts 5% kreeg mechanische beademing en de mortaliteit was ook zeer hoog (35%). Daarom adviseerde dr. Garassino om collega's-intensivisten goed te informeren over de verbeterde overlevingskansen bij longkanker. Factoren die geassocieerd waren met een hogere mortaliteit waren leeftijd > 65 jaar, comorbiditeiten, ECOG-status >2 en het gebruik van steroïden of anticoagulantia bij diagnose. Het uitstel van de oncologische behandeling van longkanker bedroeg gemiddeld 21 dagen. "De gevolgen van deze vertragingen zullen aan het licht komen, zodra we de definitieve balans van deze pandemie opmaken," voorspelde dr. Garassino.