SABCS en post-San Antonio 2021

Prof. Neven (gynaecologische oncologie, UZ Leuven) verzorgde een overzicht van de presentaties over borstkankerchirurgie. Volgens prof. Neven is er ook net zoals binnen de chemotherapie een nood aan de-escalatie van de chirurgische behandeling. Immers, een vroegere detectie, een betere kennis van de tumorbiologie en efficiëntere systemische behandelingen hebben ertoe geleid dat een herevaluatie van wat vandaag beschouwd wordt als de standaardchirurgie noodzakelijk is. In eerste instantie behandelde prof. Neven de axillaire chirurgie. Wat is nu de aanpak bij klinisch kliernegatieve borstkanker met minder dan drie positieve klieren? Gedurende de laatste 50 jaar is de behandelwijze van klinisch kliernegatieve borstkanker al behoorlijk veranderd. Een Nederlandse studie uit 2018 toont aan dat patiënten die klinisch kliernegatief (cN0) waren met positieve okselklieren bij sentinelklierbiopsie, minder uitgebreide okselchirurgie ondergingen. Een aantal gerandomiseerde studies bevestigen deze aanpak en op het SABCS 2021 werd een bijkomende studie voorgesteld, de SINODAR ONE, en dat bij patiënten met een cNO borstkanker, maar met macrometastasen in minder dan drie positieve lymfeklieren. Deze Italiaanse studie, gepresenteerd door dr. Damiano Gentile (Humanitas Research Hospital, Milaan) vergeleek in deze patiëntenpopulatie axillaire lymfeklierdissectie (ALND) versus geen ALND. Patiënten kregen bovendien geen bestraling van de oksel. Met een follow-up van 34 maanden wordt er noch voor herval, noch voor overleving een verschil opgemerkt tussen beide behandelingen. Deze studie werd dan ook voortijdig stopgezet om ethische redenen. Conclusie van deze studie was dan ook om geen ALND meer uit te voeren bij patiënten met een macrometastatische aandoening met minder dan drie positieve klieren (1). Prof. Neven vroeg zich toen af of we sentinelklierdissectie kunnen weglaten. Al in 2018 raadde de Society of Surgical Oncology (SSO) aan om niet systematisch een sentinelklierbiopsie uit te voeren bij cN0 patiënten, ouder dan 70 jaar, en luminaal HER2- negatief. Een poster (2) toonde echter tegenstrijdige data in een patiënt-controleonderzoek op de gevolgen van het weglaten van de sentinelklierbiopsie gebruik makend van de National Cancer Database. Patiënten in deze studie hadden borstchirurgie ondergaan tussen 2012 en 2017, waren ouder dan 70 jaar, hadden een Charlton-score groter dan 1, waren ER+HER2- en vertoonden een cT1N0M0 borstkanker. De 5-jaarsoverleving werd vergeleken tussen de patiëntenpopulaties die al dan niet een sentinelklierbiopsie hadden gekregen. Conclusie van deze studie was om sentinelklierbiopsie in deze populatie niet te laten vallen. Immers, van de 14.150 patiënten in de studie had 13,6% geen sentinelklierbiopsie ondergaan en de 5-jaarsoverleving in deze groep was significant lager dan in de groep waar wel een sentinelklierbiopsie werd uitgevoerd (76,1% vs. 66,4%; p<0,001). Wanneer echter radiotherapie en adjuvante therapie in rekening worden gebracht, is er verbetering van de globale overleving in beide groepen. Dit stemt overeen met een presentatie die vorig jaar werd gegeven door McKevitt en medewerkers. Hun onderzoek speelde zich af in een gelijkaardige populatie (CT1N0, ER+HER2-, > 70 jaar) waarbij de prognostische waarde van een positieve sentinelklierbiopsie werd nagegaan. Conclusie van deze studie was dat enkel in de groep van patiënten die geen adjuvante therapie gekregen hadden, een positieve sentinelklier een predictieve waarde was voor een verminderde overleving (3). Verder gerandomiseerd onderzoek is hier noodzakelijk, volgens prof. Neven. De INSEMA-studie is de eerste, gerandomiseerde studie die het niet uitvoeren van een sentinelklierbiopsie nagaat bij cN0 borstkankerpatiënten. Op deze SABCS werd de levenskwaliteit (QoL) gerapporteerd, meer bepaald de impact van axillaire chirurgie op arm- en borstsymptomen (4). Als gevolg van de 1 op 4 randomisatie werd bij 4.184 patiënten een sentinelklierbiopsie uitgevoerd. Slechts een minimaal aantal (n=12) had vier of meer positieve geïmpliceerde lymfeklieren. Aan de groep patiënten met één tot drie positieve klieren (n = 478) werd gevraagd om een QoL-vragenlijst te beantwoorden. De vragenlijst peilde naar pijn in de arm en/of de schouder, naar het optreden van zwelling in de arm en in de hand en naar de beperking in mobiliteit van de arm. De studie toont betere resultaten voor pijn in de arm/borst en zwelling van de arm/hand bij die patiënten die geen sentinelklierbiopsie ondergingen. Bovendien bleek ook dat deze symptomen verbeteren bij patiënten die enkel de biopsie kregen in tegenstelling tot de groep van patiënten die een axillaire lymfeklierdissectie onderging. Resultaten voor ziektevrije overleving zullen pas eind 2024 beschikbaar zijn. Prof. Neven vroeg zich vervolgens af of borstchirurgie kan achterwege gelaten worden bij patiënten die een pathologische complete remissie (pCR) vertonen na neo-adjuvante chemotherapie (NACT). SABCS 2019 heeft ons geleerd om dat niet te doen. Als er echter voldoende vacuümondersteunde borstbiopsies genomen worden, is er controle over de valsnegatieve ratio waardoor borstchirurgie eventueel kan achterwege gelaten worden. Tijdens SABCS 2021 werden hierover twee posters gepresenteerd. Een Japanse studie kon niet aantonen dat borstchirurgie kon weggelaten worden (5). Een Duitse groep kon door artificiële intelligentie toe te passen op vacuümondersteunde biopsies zeer goed een pCR voorspellen (6). Prof. Poortmans (Iridium Netwerk & UZA) besprak de belangrijkste presentaties over radiotherapie bij het mammacarcinoom. Hij startte zijn presentatie met het debat rond hypofractionering en ultrahypofractionering bij borstkanker. Pro was prof. C. Coles (Universiteit van Cambridge), contra was prof. J. White (Ohio State University, Columbus). Prof. Coles verduidelijkte waarom bij borstkanker een éénweekdurende radiotherapie de nieuwe standaard zou moeten zijn. In het UK is er volgens haar de laatste 30 jaar op een ordelijke manier omgegaan niet alleen met hypofractionering, maar ook met op maat zetten van deze bestraling voor de individuele patiënt. Daarbij moeten we denken aan gedeeltelijke borstbestraling, het verhogen van de stralingsdosis op de primaire tumor en zelfs het weglaten van radiotherapie bij die patiënten die een zeer laag risico hebben op recidief. Daarnaast zijn er ook studies die zowel de efficaciteit als de veiligheid van hypofractionering aantonen. Prof. Poortmans vermeldde de resultaten van de FAST-Forward-studie. De studie toonde aan dat beide schema's over vijf dagen niet inferieur waren aan een 40Gy bestraling over een periode van drie weken. Ook wat betreft laattijdige effecten wordt er geen verschil gezien tussen de 26Gy in vijf fracties in vergelijking met de 27Gy in 15 fracties. Concluderend kunnen we stellen dat hypofractionering over vijf dagen duidelijke voordelen heeft, zowel voor de patiënt als voor het gezondheidszorgsysteem. De covidpandemie heeft er bovendien voor gezorgd dat deze hypofractionering snel geïntroduceerd werd niettegenstaande de 'mythes' die er zijn om dit nog niet in de praktijk te gaan toepassen. Prof. Poortmans concludeerde dan ook dat de wetenschappelijke rationale voor hypofractionering bewezen is en gestaafd wordt door resultaten van klinische studies over een periode van 30 jaar. Bovendien is het voordeel voor de individuele patiënt erg duidelijk zodat een bestraling van de borst gedurende één week de nieuwe standaard zou moeten zijn of worden. De ESTRO publiceerde in januari 2022 dan ook een aangepaste consensus voor het gebruik van ultrahypofractionering (26 Gy in vijf fracties) bij totale borstbestraling, bij het bestralen van de thoraxwand en bij partiële borstbestraling. Enkel voor het bestralen van de klieren blijft het nog wachten op de resultaten van de Nodal FAST Forward-substudie (7). Tweede zeer interessant onderwerp was volgens prof. Poortmans rond oligometastatische ziekte (OMD). Prof. Yolande Lievens van de Universiteit Gent had op SABCS 2021 een presentatie over de definitie van OMD en de huidige aanpak, waarbij verwezen werd naar de ESTRO-consensusaanbevelingen gepubliceerd in 2020 (8). Het antwoord op de vraag wat nu juist OMD is, omvat veel meer dan enkel het aantal metastases. Er zijn immers verschillende types OMD, wat leidt tot verschillende dynamische modellen: de-novo OMD (een eerste diagnose van OMD), repeat OMD (voorgeschiedenis van OMD) en induced OMD (voorgeschiedenis van polymetastatische ziekte). Deze modellen werden gevalideerd door prof. Guckenberger (Zurich University Experience). De resultaten van deze validering tonen aan dat zowel de-novo OMD als repeat OMD een betere prognose hebben dan induced OMD. De aanpak van OMD was volgens prof. Poortmans ook één van de thema's van de samenwerking tussen EORTC en ESTRO, de E2-RADIATE-samenwerking waarin drie prospectieve cohortes gedefinieerd werden: OligoCare, Particle Care en ReCare. In de OligoCare-cohorte werd een pragmatische, observationele studie gestart om radicale radiotherapie bij patiënten met OMD te evalueren. De eerste patiënt werd geïncludeerd in augustus 2019. Ondertussen zijn er 37 sites actief in tien verschillende landen die tot op heden 868 patiënten geïncludeerd hebben. Daarnaast is er nog bewijs voor stereotactische lichaamsbestraling (SBRT) voor OMD uit de dagelijkse realiteit vanuit België en het UK beschikbaar, die aantoont dat de globale overleving (OS) na één en twee jaar respectievelijk 85,5% en 70% bedraagt voor de Belgische patiënten (n=2.790) en 92,3% en 79,2% voor de UK-data (n=1.422). Op het SABCS 2021 behandelde de presentatie van prof. Palma (London, Canada) ook het onderwerp ablatieve therapieën voor OMD.Verschillende, gerandomiseerde studies hebben een mogelijk positief effect van stereotactische ablatieve radiotherapie (SABR) voor OMD aangetoond bij long-, prostaat- en colorectale kankers. De SABR- COMET-studie, met daarin ook patiënten met een primaire tumor van de borst, toonde een overlevingsvoordeel aan voor die patiënten die op één of ander moment in hun behandeling SABR hadden gekregen. Prof. Poortmans concludeerde dat er momenteel veelbelovende gegevens beschikbaar zijn over de rol van ablatieve therapie voor patiënten met oligometastasen. SABR is de behandelingsmodaliteit voor deze patiënten met de meeste bewijskracht en de hoop is er dat gerandomiseerde fase III-studies dit zullen bevestigen. Het gebruik van een lokale in plaats van een systemische behandeling voor oligoprogressieve ziekte (OPD) werd door dr. Amy Xu (Memorial Sloan Kettering Cancer Center) besproken. Ze baseerde zich op de oligometastatische hypothese die stelt dat genen die tot expressie komen bij patiënten met polymetastasen wezenlijk verschillend zijn dan die bij patiënten met OMD. Een studie van Wijetunga waarbij SBRT werd gegeven aan patiënten met een gemetastaseerd borstcarcinoom toonde aan dat het overlevingsvoordeel bij triple negatieve borstkankerpatiënten significant kleiner was dan bij patiënten met een luminale of HER2+ borstkanker (9). Samenvattend, stelt prof. Poortmans dat OMD misschien wel een potentieel te genezen intermediaire metastatische aandoening is - tussen geen metastasen en polymetastatisch. Radiotherapie is erg effectief voor een op de metastasen gerichte behandeling. Een volgend onderwerp dat door prof. Poortmans werd behandeld was de de-escalatie van de locoregionale behandeling bij borstkanker. Meestal wordt daarbij hoofdzakelijk gedacht aan een de-escalatie van borstchirurgie, zoals reeds in het eerste gedeelte besproken werd door prof. Neven. Daarnaast waren er ook een aantal interessante gegevens over de- escalatie van radiotherapie. Dr. Seung Won Seol (Northwestern University, Chicago) presenteerde data van de LUMINA-studie. Deze retrospectieve studie in meerdere ziekenhuizen bekeek of radiotherapie kan weggelaten worden bij patiënten met een laag-risico vroege borstkanker. Analyse van de data wees op het belang van de endocriene therapie. Patiënten die endocriene therapie kregen, hadden een goede prognose in tegenstelling tot die patiënten die geen of onvoldoende endocriene therapie kregen. Bij deze laatste groep was er een duidelijke daling merkbaar in de 5-jaars locoregionale ziektevrije overleving. Dit betekent dat bij patiënten die vallen binnen de LUMINA-toelatingscriteria én die vijf jaar endocriene behandeling verdragen de radiotherapie kan weggelaten worden (10). Echter de vraag moet ook gesteld worden of al deze patiënten wel vijf jaar endocriene therapie nodig hebben. Zijn er patiënten waarbij enkel locoregionale therapie voldoende zou blijken te zijn? Dr. M. Espinosa-Bravo (University Hospital Vall d'Hebron, Barcelona) presenteerde data van een prospectieve studie over de veiligheid van het herbestralen van de borst bij een geïsoleerd ipsilateraal borstkankerrecidief na borstsparende chirurgie. De studie includeerde slechts 35 patiënten met een mediane tijd van 154 maanden tot ipsilateraal borstkankerrecidief. Alle patiënten kregen een tweede lumpectomie en werden herbestraald. Na een mediane follow-up van 37 werden slechts vier recidieven gezien, waarvan drie metastatisch. De 5-jaars regionaalvrije overleving bedraagt 82,4%, 5-jaars metastasevrije overleving 84,6% en de OS 92,3% (11). Deze data zijn gelijkaardig aan wat vastgesteld werd in de database van de GEC-ESTRO Breast Cancer Working Group. Deze studie toont eveneens aan dat er op het vlak van lokaal of regionaal herval nagenoeg geen verschil is tussen patiënten die een salvage-mastectomie of een tweede borstsparende chirurgie kregen (12). Ook de NRG/RTOG 1014 toonde identieke resultaten voor herbestraling van de borst. De 5-jaarsoverleving na een mediane follow-up van 5,5 jaar bedraagt in deze studie 95% (13).