...

Prof. dr. Michel Delforge (UZ Leuven, en voorzitter van het Leuvens Kankerinstituut) modereerde dit symposium, en met hem aanwezig in de studio waren prof. dr. Nathalie Meuleman (Bordet Instituut, Brussel), dr. Ann Van De Velde (Universitair Ziekenhuis Antwerpen) en prof. dr. Marie- Christiane Vekemans (UCL St. Luc, Brussel). Het perspectief vanuit de Verenigde Staten werd via live streaming gegeven door één van de internationale topexperten op het gebied van myeloom, prof. dr. Paul Richardson (Director of clinical research, Dana Farber Cancer Institute, Boston, MA). Het symposium was een samenwerking van Bristol Myers Squibb en de Belgian Hematology Society. Hieronder bespreken we een aantal van de topics die aan bod kwamen. Prof. Delforge stelde dat de eerstelijnsbehandeling cruciaal is voor het verdere verloop van de ziekte, en dat we daarbij goed voor ogen moeten houden wat de doelstelling voor een individuele patiënt is. In principe streven we naar complete eradicatie van de ziekte, maar voor sommige patiënten is het vooral het belangrijkste om een goede balans te vinden tussen levenskwaliteit en het controleren van de ziekte. De gekende tripletcombinaties zoals bortezomib, thalidomide, dexamethasone (VTd) en bortezomib, cyclophosphamide, dexamethasone (VCd) blijven voor inductie een belangrijke rol spelen, en in de ESMO-richtlijnen (1) wordt ook lenalidomide, bortezomib, dexamethasone (RVd) genoemd (in België - nog- niet beschikbaar in deze setting). In de recente GEM2012-studie was maar liefst 45% van de patiënten minimal residual disease (MRD) negatief na consolidatie, én werd duidelijk de impact van MRD-negativiteit op progressievrije overleving (PFS) aangetoond (2). Prof. Richardson besprak later de resultaten van de GRIFFIN-studie, waarbij de impact werd bekeken van de toevoeging van daratumumab aan inductie en consolidatie met RVd, én aan onderhoud met lenalidomide (3). Het aantal MRD-negatieve patiënten was meer dan verdubbeld in de daratumumab-RVd (D-RVd)-arm ten opzichte van de RVd-arm (68,8 vs. 32,3% ten tijde van de laatste analyse). Voor PFS en globale overleving (OS) zijn de resultaten in beide armen tot dusver zeer goed - als de data meer matuur zijn zal men kunnen evalueren of er een verschil is tussen beide armen. Naar de toekomst is de verwachting dat quadruplettherapie de norm zal worden voor inductie, volgens prof. Richardson. Wat betreft onderhoudstherapie blijft lenalidomide de standaard, en wellicht zal ook daar een evolutie naar combinatietherapie plaatsvinden als studies uitwijzen dat dit tot betere uitkomsten leidt. Daarnaast is het de vraag of therapie gestopt kan worden na het bereiken van MRD-negativiteit - de lopende MASTER-trial, waarbij behandeling wordt onderbroken twee cycli na MRD-negativiteit, zal helpen om hierover meer inzicht te geven (4). In deze groep van patiënten in eerste lijn die geen kandidaat zijn voor autologe stamceltransplantatie (ASCT) is het bij uitstek van belang om een balans te vinden tussen efficaciteit en toxiciteit. De huidige ESMO-richtlijnen bevelen opties als bortezomib, melfalan, prednisone (VMP), Rd en RVd aan (1), waarbij de eerste twee leidden tot een OS van rond de 60 maanden (5,6). In de SWOG S0777-studie waarin men RVd en Rd vergeleek, was er een duidelijk PFS voordeel voor RVd (41 vs. 29 maanden), in alle leeftijdsgroepen. Mediane OS was nog niet bereikt in de RVd-groep (vs. 69 maanden in de Rd-groep) na een mediane opvolging van 7 jaar (7,8). Prof. Richardson voegde hieraan toe dat voor de meer fragiele patiënten in de praktijk vaak een 'RVd lite'-regime wordt toegepast, dat minder toxiciteit geeft (met name neuropathie) (9). De casuïstiek die vervolgens door prof. Meuleman en dr. Van De Velde werd gepresenteerd, illustreerde duidelijk dat het ook van groot belang is bij de zogenaamde fragiele patiënten, om een inschatting te maken in hoeverre die fragiliteit wordt bepaald door de ziekte zelf, of al pre-existent was. Indien ziektegerelateerd, is er een goede kans dat de patiënt een therapie (eventueel in een aangepast doseringsregime) goed kan verdragen en al snel een stuk minder fragiel zal zijn. Ook in deze setting werden er al goede resultaten gezien met de toevoeging van een CD38-gerichte therapie, waarbij daratumumab werd toegevoegd aan de VMP- (10) of Rd- (11) combinaties, en de verwachting is een verdere evolutie in die richting. Tot slot zal het interessant zijn om te zien of upfront transplantatie altijd noodzakelijk zal blijven, nu langdurige MRD-negativiteit steeds vaker een haalbaar doel blijkt. Prof. Richardson liet weten dat de DETERMINATION-trial die dit onderzoekt, nog geen resultaten heeft aangezien beide armen het zeer goed doen - wellicht zullen we in de loop van volgend jaar meer weten! Ook uit de presentaties van profs. Vekemans en Richardson, en de casus gepresenteerd door prof. Meulemans en dr. Van De Velde nemen we een aantal belangrijke punten mee. Ook hier is het belangrijk het objectief van de behandeling goed te definiëren, in samenspraak met de patiënt uiteraard. Andere factoren die de behandelkeuze bij herval bepalen zijn: ? eerdere behandeling(en) - de respons daarop en (resterende) toxiciteit; ? cytogenetica; ? leeftijd en comorbiditeiten; ? voorkeuren van de patiënt (bv. toedieningsvorm). In de ESMO-richtlijnen worden de keuzes voor tweedelijnstherapie voor een groot deel bepaald door de eerstelijnsbehandeling, die ofwel op basis van een IMID, ofwel op basis van een PI was (1). Doubletbehandelopties (Vd, Kd, Rd) worden nu aangevuld door tripletbehandelingen met CD38-gerichte therapie zoals DRd en DVd. De POLLUX- en CASTOR-studies, respectievelijk, lieten voor deze combinaties een belangrijk voordeel zien zowel voor PFS als voor MRD-negativiteit (12,13). Ook carfilzomib, lenalidomide, dexamethasone (KRd) is een optie in tweede of verdere lijnen (1). In de lenalidomiderefractaire populatie is er nu een belangrijke bijkomende mogelijkheid van behandeling met pomalidomide, bortezomib, dexamethasone (PVd), zoals aangetoond in de OPTIMISMM-studie van PVd vs. Vd. Hierbij werd een PFS-voordeel gezien van 11,2 tegenover 7,1 maanden (HR 0,61) (14,15). Verder zijn er nog vele nieuwe therapieën in ontwikkeling, zowel bijkomende CD38-antilichamen als celtherapie zoals CAR-T, waarvan we zeker in de (nabije) toekomst nog veel meer zullen horen.