...

Wat betreft early-stage oraal en orofaryngeaal squameus celcarcinoma (OC) wees prof. Vermorken op de resultaten van de eerste gerandomiseerde studie die sentinelklierbiopsie (SNB) met electieve nekdissectie (END) vergeleek. 1 Zo was de effectiviteit dezelfde en de morbiditeit verlaagd op korte termijn, maar na 12 maanden gelijk aan deze van END. SNB vormt dus ook een standaardbehandeling voor OC. Concomitante chemoradiotherapie (CCRT) postoperatiefVoor hoogrisicopatiënten (positieve snijranden en/of extracapsulaire uitbreiding [ENE]) met lokaal gevorderd squameus celcarcinoom van hoofd en hals (LA-HNSCC) wordt standaard chemoradiatie (CRT) gegeven met 3-wekelijks cisplatine (CDDP) in hoge dosis. Nadelig hierbij is de hoge toxiciteit en de bijwerkingen op lange termijn. Een multi-institutionele fase 2/3-studie uit Japan onderzocht daarom de non-inferioriteit van wekelijks CDDP (40 mg/m2) + RT (66 Gy/33 Fr) vs. 3-wekelijkse CDDP (100 mg/m2) + RT (66 Gy/33 Fr) bij deze patiënten. 2 Met een follow-up van 2,2 jaar bleek er geen significant verschil te zijn tussen beide armen voor wat betreft totale overleving (het primaire einddoel van de studie). "De lokale recidiefvrije overleving was beter en de toxiciteit lager. We kunnen dus stellen dat in de postoperatieve setting een wekelijks lagedosisregime niet slechter is, " zei prof. Vermorken. Verder verwees prof. Vermorken naar nieuwe de-escalatiestrategieën voor HPV-geassocieerde orofaryngeale kanker (HPV-OPC), waaronder gereduceerde bestralingsdosis/volume, minimaal invasieve chirurgie met gereduceerde RT, en de rol van inductiechemotherapie (ICT). Zo toonde een gerandomiseerde fase 3- studie voor het eerst een functioneel voordeel van sliksparende IMRT (< 50 Gy) aan tegenover de standaard IMRT bij in totaal 112 patiënten (97% OPC, 83% HPV+). 3 "Na 12 maanden was er een voordeel van 7,2 punten op de MDADI-score. Daarbovenop werd een verbetering gezien op andere slik- en eetdomeinen, met een toename van 25% van de patiënten die opnieuw normaal konden slikken." In de ECOG-ACRIN 3311-studie werd gereduceerde postoperatieve therapie onderzocht bij p16+ OPC-patiënten die primaire transorale resectie (TOS) hadden ondergaan. 4 Na TOS kregen laagrisicopatiënten geen therapie en werden patiënten met intermediair risico (nauwe resectie snijranden, 2-4 positieve klieren, perineurale invasie, lymf/vasculaire invasie, of ENE ≤ 1 mm) gerandomiseerd naar IMRT 50 Gy/25FR en IMRT 60 Gy/30FR. De progressievrije tweejaarsoverleving (PFS) was gelijkaardig voor beide armen van de groep met intermediair risico (95% voor 50 Gy; 95,9% voor 60 Gy). "De onderzoekers concludeerden dat voor deze groep met intermediair risico transorale chirurgie plus 50 Gy vergeleken zal moeten worden met optimale niet-chirurgische therapie (CCRT) in een fase 3-studie." De rol van ICT (bij LA-HNSCC) inzake de- escalatie van totale therapietoxiciteit, wordt nog volop onderzocht. Voor HPV-OPC kan ICT een selectiemiddel vormen voor de de-escalatie van de RT-dosis. Zo werd er op ASCO dit jaar een update van de OPTIMA-studie gepresenteerd. 5 Deze studie evalueerde de-escalatie van dosis en volume na ICT (carboplatine + nab-paclitaxel) op basis van het klinisch risico en de response op ICT. 6 Laagrisicopatiënten (≤T3 en ≤N2B en ≤10 pakjaren rookgeschiedenis (PYH)) kregen na drie cycli ICT een behandeling die bepaald werd op basis van de tumorreductie (≥50%: lage dosis-RT 50Gy, 30-50%: lage dosis CCRT met 45Gy, <30% CCRT met 75Gy). Van deze risicogroep had 73% een tumorreductie van ≥ 50%. Ook 73% van de hoogrisicopatiënten (T4/ ≥N2C/ >10 PYH) vertoonde na drie cycli ICT minstens 50% tumorreductie en kreeg daaropvolgend 45Gy CRT. Zij die een response < 50% hadden, kregen standaard CRT. "De update van deze studie toonde aan dat 82% van de patiënten een de-escalatiebehandeling kon krijgen. Na drie jaar leefde nog 94% en G-tubeplaatsing was duidelijk gecorreleerd met de bestralingsdosis. De volgende stap voor de onderzoekers is het combineren van chemotherapie en immunotherapie tijdens de inductietherapie." De Duitse, multicentrische fase 2-studie CheckRad-CD8 toont dan ook zeer veelbelovende resultaten aan voor inductie chemo-immuuntherapie (ICIT) bij LA-HNSCC. 7 Patiënten kregen een cyclus ICIT, bestaande uit cisplatine, docetaxel, durvalumab en tremelimumab. Intratumorale CD8+ T-cellen werden zowel vóór als na ICIT bepaald. Bij complete pathologische respons (pCR) of een toename van minstens 20% in intratumorale CD8+ densiteit, kregen patiënten radio-immuuntherapie met concomitant durvalumab/ tremelimumab. Patiënten zonder toename kregen CCRT. "De resultaten waren spectaculair, met een percentage pCR van 47% na een cyclus ICIT. De complete klinische respons was 2%, de partiële respons 33%, en de stabiele respons 35%. Maar uiteindelijk kon 74% van de patiënten verder radio-immuuntherapie krijgen, wat nog steeds indrukwekkend is, " merkte Vermorken op. Bovendien bleek de groep met een pCR reeds een hogere CD8+ densiteit te hebben voor de behandeling. CD8+ densiteit zou dus een voorspellende eigenschap kunnen hebben. Eén van de drie studies die prof. Vermorken omtrent nasofaryngeale kanker (NPC) besprak, was een update van een netwerk meta-analyse van 28 studies, die aantoonde dat bij LA-NPC zowel adjuvante chemotherapie (ACT) na CCRT, als ICT voor CCRT superieur is aan enkel CCRT.8 "Er is nu wel een tendens waarbij ICT gevolgd door CCRT als interessanter wordt beschouwd dan het gebruik van ACT na CCRT." Chinese onderzoekers hebben bovendien een nieuwe signatuur op basis van zes genen ontwikkeld die kan helpen in de selectie van NPC-patiënten die baat zullen hebben bij ICT.9 Deze factor was superieur t.o.v. andere factoren, zoals leeftijd, geslacht, T- en N-stadium, en EBV DNA. Voor recurrente/metastatische NPC toonde de update van de eerste gerandomiseerde fase 3-studie over systemische CT, de superioriteit van gemcitabine + cisplatine in de eerste lijn aan t.o.v. cisplatine + 5-FU'. 10 Nadat de TPExtreme studie vorig jaar bemoedigende overlevingsresultaten van het TPEx-schema (docetaxel, cisplatine, cetuximab) t.o.v. het EXTREME-schema liet zien, werd nu vervolgens gekeken naar de behandeling in tweede lijn. 11 "Er was een indicatie dat voornamelijk TPEx gevolgd door immunotherapie (IO) een beter overlevingsresultaat opleverde. De Franse onderzoekers suggereerden dan ook dat het de moeite waard zou zijn om TPEx gevolgd door IO in tweede lijn (sequentiële therapie) te vergelijken met de gelijktijdige combinatie van pembrolizumab + platinum + 5-FU'. " De fase 3-studie KEYNOTE-048 toonde vorig jaar reeds aan dat IO in de eerste lijn voordelig is voor patiënten met R/M-HNSCC. 12 Uit elke arm van de studie (pembro mono, pembro + PFU, Extreme) heeft plusminus 50% vervolgens een behandeling in tweede lijn gekregen. 13 De PFS2, bepaald vanaf randomisatie bij de start van het onderzoek tot progressie na de tweedelijnstherapie, was beter voor alle patiënten die in de eerste lijn een schema met pembro hadden gekregen. "Het onderzoek was echter niet opgesteld om chemotherapie, gevolgd met IO in de tweede lijn te vergelijken met concomitant chemo-immuuntherapie in de eerste lijn. Dit zou in de toekomst moeten worden onderzocht." Tenslotte merkte prof. Vermorken op dat lokale ablatie belangrijk kan zijn in de behandeling van R/M-HNSCC. Dit krijgt op dit moment veel aandacht in de literatuur bij de behandeling van oligometastatische ziekte bij diverse maligniteiten en is iets dat ook bij hoofd- en halskanker de aandacht vraagt.