...

We geven hier een samenvatting van de klinische voordrachten van prof. dr. Marc Peeters (UZ Antwerpen), prof. dr. Eric Van Cutsem (UZ Leuven) en prof. dr. Karen Geboes (UZ Gent) en de presentatie van prof. dr. Lieven Annemans (UGent) over de gezondheidseconomische aspecten. Prof. dr. Marc Peeters besprak de terugbetalingscriteria en de evidentie waarop ze steunen. - AdjuvantDe ziekteverzekering verleent een terugbetaling voor nivolumab in monotherapie voor de adjuvante behandeling van patiënten met carcinoom van de slokdarm of GEJ, zowel adenocarcinoom als plaveiselcelcarcinoom, die na neoadjuvante behandeling met chemoradiotherapie nog pathologische restziekte hebben.* Deze goedkeuring steunt op de fase 3-studie CheckMate 577 (1) die adjuvant nivolumab testte vs. placebo in deze indicatie en toonde dat nivolumab de ziektevrije overleving significant verbeterde. - Eerste lijnPembrolizumab, in combinatie met fluoropyrimidine (FP) + platinumgebaseerde chemotherapie is vergoed in de eerstelijnsbehandeling van lokaal gevorderd inoperabel of gemetastaseerd carcinoom van de slokdarm of HER-2-negatief adenocarcinoom van de GEJ, met een CPS PD-L1 > 10. ** Dit is een vertaling van het resultaat van de KEYNOTE-590-studie (2) die aantoonde dat pembrolizumab + chemotherapie resulteerde in een betere OS dan placebo + chemotherapie bij patiënten met onbehandeld gevorderd plaveiselcelcarcinoom van de slokdarm (alle/CPS PD-L1 > 10) en, vrij van de histologie, slokdarm en GEJ-tumoren (alle/CPS PD-L1 > 10). Het overlevingsvoordeel was groter bij patiënten met tumoren met CPS PD-L1 > 10. - Tweede lijnEr is terugbetaling van nivolumab voor behandeling van patiënten met inoperabel, gevorderd, terugkerend of gemetastaseerd oesofageaal plaveiselcelcarcinoom na eerdere behandeling met fluoropyrimidine- en platinabevattende chemotherapie.* Dit is de weerspiegeling van de resultaten van de ATTRACTION-3 trial (3) die, los van de PD-L1-status, in tweede lijn de superioriteit van nivolumab versus taxanen aantoonde. - Eerste lijnNivolumab in combinatie met FP + platinumgebaseerde chemotherapie is ook vergoedbaar in eerste lijn voor gevorderd of gemetastaseerd adenocarcinoom van de maag, GEJ of oesofagus. Het adenocarcinoom moet HER2-negatief zijn en PD-L1-expressie vertonen met een CPS > 5. * Deze beslissing volgt de resultaten van de CheckMate-649-studie (4) die bewees dat patiënten die aan deze voorwaarden voldeden met chemo + nivolumab een langere OS en PFS hadden dan met chemo alleen. Terugbetaling is voorzien voor pembrolizumab in monotherapie in de eerstelijnsbehandeling van MSI-H/dMMR mCRC bij volwassen patiënten.** De terugbetaling berust op de fase 3-studie KEYNOTE-177 (5) die pembrolizumab vs. chemotherapie ± gerichte therapie vergeleek voor de behandeling van MSI-H/ dMMR in mCRC en een significant betere PFS in de immunotherapiegroep toonde. Ziekteverzekering verleent terugbetaling voor atezolizumab, in combinatie met bevacizumab, voor de behandeling van volwassenen met gevorderd of inoperabel hepatocellulair carcinoom (HCC) met Child Pugh A-status die niet eerder zijn behandeld met systemische therapie.***Dit steunt op de resultaten van de IMbrave150-studie (6) die bij niet-reseceerbaar HCC aantoonde dat dit schema vs. sorafenib leidde tot een significant betere OS en PFS. Prof. dr. Eric Van Cutsem besprak de uitdagingen van de immunotherapie in de digestieve oncologie. We beperken ons hier tot een selectie. - Pembrolizumab voor MSI-H mCRC: niet altijd een succesPembrolizumab is - steunend op de resultaten van KEYNOTE-177 (5) - de standaard in eerste lijn voor patiënten met MSI-H mCRC. Een snelle progressie na het starten (primaire resistentie) en een recidief na respons (secundaire resistentie) blijven een uitdaging. Er zijn aanwijzingen dat combinatiebehandelingen de resistentiemechanismen kunnen doorbreken. Hij vermeldde hier de CheckMate-142-studie, waarin de cohorten behandeld met ipilimumab +nivolumab (nivo/ipi) zowel in eerste lijn (7), als in latere lijn een hoge responsverhouding hadden. - Neoadjuvante behandeling met nivo/ipi: veelbelovendEen neoadjuvante toediening van ipi (1x)/nivo (2x) bij patiënten met coloncarcinoom in een vroeg stadium leidde in de NICHE-trial (8) tot een hoopgevende pathologische respons bij dMMR-tumoren. Van de 20 patiënten hadden er 19 een majeure respons en 12 een volledige pathologische respons. Dit biedt perspectief, zeker bij patiënten met een dMMR rectumtumor, besloot prof. Van Cutsem. - MSS/dMMR mCRC staat nog in de kou95% van de patiënten met mCRC hebben MSS/dMMR-tumoren, die sporadisch antwoorden op immunotherapie. De grootste uitdaging blijft het omschakelen van 'koude', immuunresistente MSS-tumoren naar 'warme' immuungevoelige tumoren. Trials testen anti-PD-L1 of anti-PD-1 in combinatie met anti-CTLA-4 en tyrosinekinase-inhibitoren. De combinaties met regorafenib (9) en lenvatinib (10) gaven een signaal van activiteit. - PD-L1-expressie: een chaos?PD-L1-expressie is een predictieve biomarker voor checkpointinhibitoren bij slokdarm- en maagtumoren. Er bestaat verwarring over de bepaling en interpretatie van de test die wel noodzakelijk is voor de terugbetaling van immunotherapie in eerste lijn. Verschillende testkits en cut-offwaarden zijn beschikbaar, en de uitslag is afhankelijk van de onderzoeker, het moment en de lokalisatie van de weefselafname. Het is geen complete chaos, besloot prof. Van Cutsem, maar expertise van de anatoom-patholoog is onmisbaar en er is nood aan standaardisatie van de test. - MSI-H?MSI-H identificeert een kleine subgroep van tumoren die goed antwoorden op behandeling met checkpointinhibitoren.In de Checkmate-649 bedroeg de mediane OS 38,7 maanden in de groep chemotherapie + nivolumab (11). Prof. Van Cutsem pleitte voor terugbetaling bij MSI-H- tumoren ongeacht de PD-L1-status. - HER2-inhibitoren en immunotherapie slaan handen in elkaarEen tussentijdse analyse van de KEYNOTE-811-studie (12) toonde dat patiënten met adenocarcinoom van de maag of gastro-oesofageale overgang met HER2-amplificatie een respons hadden van 74,4% met FP + cisplatine + trastuzumab versus 51,9% - trastuzumab.Deze resultaten zijn veelbelovend, maar onvolledig en het is te vroeg om dit toe te passen, benadrukte prof. Van Custem. Prof. Van Cutsem gaf, als besluit, een update van het ESMO-algoritme voor de behandeling van het gemetastaseerd maagcarcinoom met persoonlijke aanmerkingen die steunen op evidentie (zie figuur 1). Prof. dr. Karen Geboes besprak de nevenwerkingen van immunotherapie (irAE's). Deze kunnen optreden in elk orgaan of weefsel. De irAE's treden het meest op in de huid, het colon, de endocriene organen, de lever en longen. Andere komen zelden voor, maar kunnen ernstig zijn, zelfs dodelijk, zoals neurologische stoornissen en myocarditis. De irAE zijn het frequentst in de eerste weken tot drie maanden na het starten, maar ze kunnen zich vertonen op elk moment, ook lang na het onderbreken van de behandeling (13). - Een goede startHet is aangewezen te beoordelen of de patiënt een hoger risico heeft op auto-immuunziekten voor het starten van de therapie. Bovenop de routinetesten met inbegrip van leverfunctie- en pancreastesten, vermeldde prof. Geboes in het bijzonder de endocriene testen. Als hormonale screening adviseerde ze een onderzoek van schildklier-, bijnierfunctie en gonadotrope as. Follow-uponderzoek is aangewezen en ze suggereerde een frequentie om de zes weken. - Waakzaam blijvenHet is belangrijk de symptomen van irAE's vroegtijdig te herkennen en te behandelen, benadrukte prof. Geboes. Wij moeten een hoge graad van verdenking houden bij aspecifieke symptomen zoals een verandering in het stoelgangspatroon, hoesten, hoofdpijn, misselijkheid, huiduitslag, vermoeidheid, spier- of gewrichtspijn, spierzwakte en gewichtsverlies. - Consulteer de guidelinesGuidelines voor het management van irAE's zijn beschikbaar. Prof. Geboes vermeldde onder andere de ESMO-, NCCN-, ASCO- en, in het bijzonder, de BSMO-richtlijnen. De BSMO Immuno Task Force ontwikkelde de ImmunoManager-website. Het elektronisch forum biedt ook de mogelijkheid om zeldzame of ingewikkelde gevallen van irAE virtueel te bespreken. - Multidisciplinair overlegZe benadrukte, geïllustreerd door casussen, het belang van multidisciplinaire benadering en overleg met collega's met ervaring met immunotherapie en orgaanspecialisten.