...

De covid-19-pandemie leidde tot een destabilisatie van de gezondheidszorg en had een serieuze impact op het management van kankerpatiënten. Op korte termijn werden zowel de diagnose, behandeling als opvolging van kankerpatiënten verstoord. Het was nodig om prioriteiten te stellen in de zorg en behandelingen zoals chirurgie en chemotherapie werden vaak uitgesteld. Dankzij digitalisering konden patiënten grotendeels opgevolgd worden via teleconsultaties en telemonitoring. Prof. Ahmad Awada (medisch oncoloog, Jules Bordet instituut) verwacht dat dit deels zal behouden blijven na de pandemie. Analyse van het nationaal kankerregister toonde een daling in het aantal nieuwe kankerdiagnoses tussen maart en september 2020 in vergelijking met dezelfde periode in 2019 (figuur 1). De vertraagde kankerdiagnoses door de lockdown en door uitgestelde screeningprogramma's zullen een impact hebben op langere termijn. Ook de gevolgen op langere termijn van uitgestelde en aangepaste behandelingen zijn momenteel moeilijk in te schatten, aldus prof. Awada. Prof. Pierre Coulie (immunoloog, De Duve instituut) besprak het SARS-CoV-2-virus vanuit immunologisch standpunt. Het virus behoort tot de positief enkelstrengige RNA-virussen en heeft een krans ('corona') rond de losse virusdeeltjes. Deze spike-eiwitten (S) zorgen voor het doordringen van het virus in de gastheercel door subunits van het S-eiwit genaamd S1 (voor de binding) en S2 (voor het versmelten). Het S-eiwit van SARS-CoV-2 bindt aan de receptor van angiotensin converting enzyme 2 (ACE2). Het ACE2-expressieprofiel is aanwezig in vele organen en is verantwoordelijk voor covid-19-symptomen. Co-expressie van ACE2 en het membraanprotease TMPRSS2 op het celoppervlak is nodig om een SARS-CoV-2-infectie op te lopen. Daarnaast heeft het SARS-CoV-2-virus een specifieke bindingsplaats voor furine, die door het enzym furine doorgeknipt wordt, wat het virus vermoedelijk besmettelijker maakt. Vanuit immunologisch standpunt is het SARS-CoV-2-virus normaal en induceert het een aangeboren en een adaptieve immuniteitsrespons, waartegen het gedeeltelijk weerstand biedt. Vandaag de dag lijkt het eigenaardige van SARS-CoV-2 een verhoudingsgewijs lage interferon 1-respons te zijn. Er wordt minder interferon geproduceerd, maar eenzelfde hoeveelheid cytokines als bij andere infecties, wat in ernstige gevallen inflammatoire reacties en sepsis kan veroorzaken. Het doel van vaccins is het stimuleren van de productie van neutraliserende SARS-CoV-2- antilichamen. Alle vaccins in ontwikkeling zijn gericht op het induceren van anti-spike-eiwit- antilichamen. Tot op heden heeft België contracten getekend met BioNtech-Pfizer (mRNA-vaccin), Moderna (mRNA-vaccin), AstraZeneca/Oxford (niet-replicerend viraal vectorvaccin ChAdOx1), Johnson & Johnson (niet-replicerende virale vector, Ad26) en Curevac (mRNA-vaccin) (figuur 2). Tot nu toe zijn er geen grote verschillen tussen de immunologische en klinische werkzaamheid van deze vaccins. Tijdens de discussie werd een opmerking gemaakt over de snelle ontwikkeling van de vaccins. Prof. Coulie benadrukte dat de huidige vaccins gebaseerd zijn op bestaande platformen, wat het gemakkelijker maakt om ze te produceren. Prof. Tessa Kerre (hematoloog, UZ Gent), dr. Rauh (medisch oncoloog, Centre Hospitalier Emile Mayrisch) en prof. Vansteenkiste (respiratoir oncoloog, UZ Leuven) bespraken het management van patiënten met respectievelijk hematologische tumoren, solide tumoren en thoracale tumoren tijdens de coronacrisis. Het is niet duidelijk of kankerpatiënten een verhoogd risico lopen bij een covid-19-infectie. Verschillende studies spreken elkaar tegen en resultaten vertonen bias. Een gematchte cohortstudie bij personen met een covid-19-infectie vond vergelijkbare resultaten tussen kankerpatiënten en mensen zonder kanker. Het UK Coronavirus Cancer Monitoring Project analyseerde data van 800 kankerpatiënten. Ongeveer de helft van de patiënten had een milde vorm van covid-19, maar 28% van de patiënten overleed. Het risico om te overlijden nam toe met de leeftijd, mannelijk geslacht en comorbiditeiten. Na correctie van deze risicofactoren bleek dat patiënten die een actieve kankerbehandeling ondergaan zoals chemo-, immuno- of hormoontherapie geen verhoogd risico hebben om te sterven aan covid-19. Op basis van deze initiële resultaten kunnen we stellen dat kankerpatiënten hun behandeling moeten verder zetten, zeker als er kans is op genezing. Er zijn risicotabellen beschikbaar voor kankerpatiënten, rekening houdend met leeftijd, geslacht en tumortype, die artsen kunnen helpen om beslissingen te nemen in de praktijk. Voor patiënten met thoracale tumoren is het TERAVOLT-nomogram, op basis van risicofactoren zoals leeftijd, rookgewoontes, kankerstadium en vooral ECOG-prestatiestatus, een nuttig hulpmiddel om het risico op overlijden te voorspellen in de klinische praktijk. Prof. Els Wauters (respiratoir oncoloog, UZ Leuven) benadrukte hoe belangrijk het is om een pneumonitis als bijwerking van immunotherapie (ICI-pneumonitis) te differentiëren van een covid-19-geïnduceerde longontsteking. Sommige klinische symptomen en radiologische bevindingen zijn gelijkaardig, maar het identificeren van de exacte oorzaak is cruciaal om onmiddellijk met de meest geschikte behandeling te beginnen. Bronchoscopie kan helpen om een beslissing te nemen bij een mogelijke covid-19-infectie als de nasopharyngeale swabtest negatief is. Uiteraard moet de bronchoscopie veilig kunnen worden uitgevoerd, d.w.z. bij klinisch stabiele patiënten en met volledige inachtname van de veiligheidsmaatregelen voor zorgverleners. In deze omstandigheden kan SARS-CoV-2 in de BAL*-vloeistof met een hoge gevoeligheid (93%) gedetecteerd worden bij covid-19-patiënten. Het maakt het ook mogelijk om alternatieve diagnoses te stellen. Neutrofielen zijn aanzienlijk hoger bij een covid-19-infectie dan bij een ICI-pneumonitis. Lymfocyten zijn in hogere concentraties te vinden bij ICI-pneumonitis dan in gezonde BAL-vloeistof en bij covid-19- patiënten (Wauters E. Cell Res 2020). De diagnostische waarde van deze bevindingen moet verder worden geëvalueerd. Covid-19 is in de eerste plaats een respiratoire aandoening, maar steeds meer rapporten beschrijven subgroepen van patiënten met gelijktijdige gastro-intestinale (GI) symptomen, met name diarree, anorexia, braken en misselijkheid, aldus prof. Eric Van Cutsem (digestief oncoloog, UZ Leuven). Gastro-intestinale symptomen bij een covid-19-infectie kunnen optreden voorafgaand aan de ademhalingsklachten, maar kunnen ook aanwezig zijn zonder respiratoire symptomen. Gastro-intestinale symptomen en met name diarree worden geassocieerd met meer ernstige covidklachten en een slechtere prognose. Ook bij covid-19-geïnduceerde diarree moet adequate rehydratie en kaliummonitoring worden uitgevoerd zoals bij alle patiënten met diarree. Antibiotica en antivirale middelen worden vaak gebruikt voor covid-19-behandeling, waarbij waarschijnlijk de darmmicrobiota wijzigen wat diarree kan veroorzaken. In dit verband zouden probiotica een rol kunnen spelen in het covid-19-management. Een snelle verbetering van diarree werd ook gevonden na het starten van antivirale therapie. De meeting werd afgesloten door prof. Awada met een boodschap van hoop. In Europa werd het eerste vaccin goedgekeurd. Hij gelooft dat er ruimte is om bepaalde 'covid'-benaderingen van kankerpatiënten en organisaties te behouden na de pandemie. Teleconsultaties zijn een veilige manier van werken en lijken ondertussen aanvaard te worden door patiënt en arts. Daarnaast werden tijdens de pandemie een aantal administratieve zaken vereenvoudigd. Blijvende implementatie van deze toepassingen na de coronacrisis kan de druk op de gezondheidszorg verlichten.