Highlights in genito-urinaire kanker

Prof. Tombal begon zijn presentatie met de Belgische richtlijnen voor testiskanker waarbij chirurgie als standaardbehandeling grotendeels vervangen is door chemotherapie en radiotherapie. Dit in tegenstelling tot de Verenigde Staten waar de NCCN-richtlijnen nog steeds chirurgie aanbevelen als standaardbehandeling voor teelbalkanker, aldus prof. Tombal. Bepaalde studies tonen een verhoogd risico op vroegtijdige mortaliteit bij overlevenden van teelbalkanker die behandeld werden met platinumgebaseerde chemotherapie of radiotherapie. Een Noorse cohortstudie onderzocht dit verband door data van het kankerregister te koppelen aan de database waarin doodsoorzaken worden gerapporteerd (1). Hieruit bleek dat er een significante toename was van niet-kankergerelateerde mortaliteit bij mannen die behandeld werden met platinumgebaseerde chemotherapie en radiotherapie. Tijdens een mediane follow-up van 18,7 jaar konden data van 665 mannen (12%) geanalyseerd worden. De totale oversterfte bij overlevenden van testiskanker was 23% in vergelijking met een leeftijdsgroep van de algemene bevolking, met verhoogde risico's na chemotherapie en radiotherapie, maar niet na chirurgie. De belangrijkste doodsoorzaak was een tweede kanker na chemotherapie en radiotherapie. Daarnaast was er een verhoogd risico op zelfmoord in de chemotherapiegroep en een verhoogd risico op gastro-intestinale aandoeningen in de radiotherapiegroep. Er was geen verschil in cardiovasculaire aandoeningen met de gewone bevolking. In vergelijking met chirurgie was de totale mortaliteit verhoogd na minstens vier cycli met platinumgebaseerde chemotherapie na meer dan tien jaar follow-up.Prof. Tombal besloot op basis van deze resultaten dat het tijd is om de rol van chirurgie te herbekijken bij patiënten met hoog-risico stadium I en stadium IIa/b en eventueel ook in stadium IIb/c testiskanker, zeker in expertisecentra. Prof. Tombal gaf een overzicht van het huidige prostaatkankerlandschap (figuur 1) en benadrukte dat het steeds complexer wordt nu alle hormoonbehandelingen van de nieuwe generatie eerder in het ziekteproces worden gegeven. De grote uitdaging is nu welke behandeling moet gegeven worden aan patiënten die progressief zijn op een van deze hormonen. Hij selecteerde drie studies die mogelijk nieuw licht werpen op dit vraagstuk. De resultaten van de VISION-studie, waaraan ook Belgische centra deelnamen, zijn alvast veelbelovend. VISION is een fase 3-studie met 177Lu-PSMA-617 bij patiënten met gemetastaseerde, castratieresistente prostaatkanker (mCRPC) (2). Patiënten die minstens één androgeenreceptor (AR)-remmer en één of twee taxanen hadden gekregen, werden gerandomiseerd tussen 177Lu-PSMA-617 plus standaardzorg versus standaardzorg alleen. Cytotoxische chemotherapie en Radium-223 waren uitgesloten als standaardzorg, wat volgens prof. Tombal een belangrijke beperking is van de studie. Patiënten die één AR-remmer en één taxaan hadden gekregen, konden immers geen cabazitaxel meer krijgen, terwijl dit momenteel een standaard derdelijnsbehandeling is. Er was een significant overlevingsvoordeel van vier maanden met 177Lu-PSMA-617. De behandeling werd goed verdragen, maar beenmergsuppressie was een belangrijke bijwerking waarmee rekening moet worden gehouden bij sequencing van verschillende behandelingen, aldus prof. Tombal. Hij gaf aan dat hij verbaasd was over de discussie, aangezien artsen blijkbaar meer hadden verwacht van deze behandeling en een woweffect ontbrak. Maar prof. Tombal benadrukte dat deze patiëntenpopulatie al veel behandelingen had gekregen voor 177Lu-PSMA-617. Hij is ervan overtuigd dat deze behandeling zijn plaats heeft in expertisecentra en een grote impact zal hebben op hoe we prostaatkankerpatiënten gaan behandelen. Tot nog toe zijn er nog geen bemoedigende resultaten bij nieuw gediagnosticeerde patiënten met gemetastaseerde prostaatkanker dat gelijktijdige behandeling met docetaxel en een AR-remmer beter is dan sequentiële toediening van beide behandelingen. PEACE-1, een fase 3-studie met een 2x2-factorieel ontwerp met abiraterone plus prednisone en/of lokale radiotherapie bij mannen met de novo gemetastaseerde castratiegevoelige prostaatkanker probeert hierop een antwoord te geven (3). De standaardzorg in deze studie was aanvankelijk alleen androgeendeprivatietherapie (ADT), maar na de publicatie van de LATITUDE- en STAMPEDE-studies werd standaardzorg beperkt tot ADT en docetaxel. De combinatie van abiraterone en docetaxel + ADT verbeterde de progressievrije overleving, maar voorlopig werd nog geen totaal overlevingsvoordeel waargenomen. Bijgevolg blijft sequencing van beide behandelingen de standaardaanpak bij nieuw gediagnosticeerde, gemetastaseerde prostaatkankerpatiënten. Prof. Tombal gaf aan dat er een intense discussie volgde na deze presentatie, omdat ook bij de TITAN- (apalutamide) en ENZAMET- (enzalutamide) studies een vergelijkbaar voordeel van de progressievrije overleving werd waargenomen, dat zich niet vertaalde in een totaal overlevingsvoordeel, terwijl het wel gepaard ging met een toename in bijwerkingen. Met alle nieuwe behandelingen voor mCRPC- patiënten kunnen we ons de vraag stellen welke behandeling de voorkeur krijgt, aldus prof. Tombal. ODENZA is een Franse, prospectieve, gerandomiseerde, open-label, multicenter, cross-over, fase 2-studie bij mannen met asymptomatische of licht symptomatische mCRPC (4). Alle patiënten kregen 12 weken enzalutamide en nadien 12 weken darolutamide of vice versa, en na 24 weken werd er gepolst naar hun behandelvoorkeur. Aangezien er geen significant verschil in PSA-respons was tussen beide behandelingen, is het volgens prof. Tombal simpel: geef de patiënt de behandeling die hij verkiest. Binnen nierkanker is er geen standaard adjuvante behandeling beschikbaar voor patiënten met een kans op herval na nefrectomie. De fase 3-studie KEYNOTE-564 waarbij pembrolizumab als adjuvante behandeling na nefrectomie werd onderzocht, brengt hier misschien verandering in (5). In vergelijking met placebo leverde pembrolizumab een statistisch significante en klinisch zinvolle verbetering in ziektevrije overleving op bij patiënten met een intermediair hoog risico, hoog risico en bij gemetastaseerde patiënten. KEYNOTE-564 is de eerste positieve fase 3-studie met een checkpointremmer als adjuvante behandeling bij nierkanker. Prof. Tombal gaf aan dat de patiëntkarakteristieken interessant waren omdat hoofdzakelijk patiënten met een intermediair risico geïncludeerd werden in de studie. De curve van ziektevrije overleving toont een snelle daling, maar nadien lopen de curves parallel. De subgroepanalyse toont aan dat het verschil tussen beide behandelingen hoofdzakelijk gedreven wordt door de gemetastaseerde patiënten. Volgens prof. Tombal zal adjuvante behandeling met pembrolizumab waarschijnlijk standaardzorg worden voor hoogrisicopatiënten, maar hij twijfelt of dit ook het geval zal zijn voor patiënten met een intermediair risico. Tijdens het ASCO-congres werd een update van de KEYNOTE-426-studie gepresenteerd met een mediane follow-up van 42,8 maanden (6). De resultaten bevestigen dat de combinatie pembrolizumab en axitinib als eerstelijnsbehandeling voor gevorderde nierkanker superieur is ten opzichte van sunitinib wat betreft totale overleving, progressievrije overleving en objectieve respons. Volgens prof. Tombal wordt er bij blaaskanker meer gefocust op blaassparende behandelingen, ten koste van cystectomie. De initiële resultaten van de HCRN GU 16-257 fase 2-studie tonen aan dat de combinatie van transurethrale resectie van de blaastumor met nivolumab en chemotherapie een veelbelovende blaassparende aanpak is bij patiënten met spierinvasieve blaaskanker (7).