Highlights ENETS 2021

Prof. dr. Christophe Deroose (UZ Leuven) besprak een selectie van innovatieve abstracts uit de nucleaire geneeskunde. NETPET is een score, die de resultaten van somatostatine- receptorbeeldvorming (SRI) met [68Ga]DOTATATE en [18F]FDG -PET/CT combineert, en kijkt naar de overeenstemming tussen beide technieken. De studie van Chan et al. valideerde deze NETPET-score in een multicentrisch cohort van 239 patiënten, uitgevoerd in samenwerking met onderzoekers van de Jules Bordetgroep. Zij vonden een duidelijk verband tussen de NETPET-categorie en de prognose. Dit scoresysteem is ook interessant bij selectie van patiënten voor peptidereceptor radionuclidetherapie (PRRT), waarvoor SRI-negatieve/FDG-positieve patiënten geen goede kandidaten zijn. Steeds meer studies met SRI-tracers vinden betere prestaties met somatostatine-antagonisten dan met -analogen. Resultaten van een pilootstudie werden getoond, met een hogere detectiegraad voor leverletsels met [18F]AlF- NODA-JR11 dan met de huidige standaardtracer [68Ga]DOTATATE (11). De vraag blijft of deze antagonisten ook voorspellend zijn voor de opname van [177Lu]DOTATATE, dat vandaag de keuzemolecule is voor therapeutische toepassing. Aandacht is er nu ook bi nnen SRI voor de prognostische waarde van PET-volumes, een strategie die al goed gekend is vanuit FDG. De studie van Thuillier et al. keek naar [68Ga]DOTATATE PET/CT bij goed gedifferentieerde neuro-endocriene tumoren . In vergelijking met de traceropname (SUVmax), gaven de tracerpositieve volumes (SRETVwb), hoog vs. laag, een betere voorspelling van de tijd tot progressie en de OS. Deze aanpak is tegenwoordig een hot topic, die in de toekomst misschien de TNM-stadiëring zal vervolledigen of vervangen. In het therapeutische domein is selectieve inwendige radiotherapie (SIRT) met holmium een nieuwkomer. Ebbers et al. analyseerden de gegevens van 30 patiënten uit de Nederlandse Hepar Plus-studie, die na PRRT met [177Lu]DOTATATE, een consolidatiebehandeling kregen met [166Ho]SIRT.Een grotere verandering van de neutrofielen/lymfocytenratio werd gezien in de groep met partiële respons vs. de groep met stabiele ziekte. Misschien wijst dit op immuunactivatie bij respons op de behandeling. Volgens prof. dr. Ivan Borbath (UCL Saint-Luc, Brussel) was ENETS 2021 geen 'grand cru' jaar voor de systemische behandelingen. Hij gaf toelichting bij enkele interessante abstracts. PRODIGE 31 REMINET is een prospectieve fase II-studie met lanreotide als onderhoudsbehandeling na chemotherapie in eerste lijn voor patiënten met niet-operabele, agressieve G1 of G2 pancreas NETS (12) . De studie gebruikte lanreotide vs. placebo om een pauze in te lassen na vier maanden chemotherapie (n=53). De mediane progressievrije overleving was beter met lanreotide (19,4 maanden) dan met placebo (7,6 maanden). De studie toonde ook dat de lanreotidepauze geen negatief effect had op de uitkomsten van de patiënten en de totale duur van de ziektecontrole verlengde met bijna 1,5 jaar. De studie werd vroegtijdig stopgezet wegens onvoldoende inclusie. Daarom is de kans dat deze hypothesegenererende studie zal bevestigd worden in een prospectieve fase III-studie klein. De prospectieve, niet-gerandomiseerde CLARINET FORTE-studie toonde bij patiënten met agressieve pancreas- of midgut NETS en progressie op standaarddosis lanreotide, dat deze dosis verhoogd kon worden door de doseerfrequentie aan te passen van 120 mg per maand naar 120 mg om de twee weken (13). De PFS was bemoedigend, vooral bij patiënten met Ki-67 ? 10%. Deze studie bevestigt dus dat het verhogen van de doseerfrequentie van lanreotide voor sommige patiënten een gunstige overweging kan zijn. Een Italiaanse studie beoordeelde de waarde van mFOLFIRINOX chemotherapie in eerste lijn in een kleine groep van patiënten met G3 gastro-intestinale en pancreatische neuro- endocriene neoplasieën (NENs) (14) . De resultaten zijn veelbelovend, met objectieve responspercentages 76,2%, mPFS 12 maanden en mOS 26,3 maanden. Volgens prof. Borbath zou dit regime meer getest moeten worden, eventueel in een Belgische prospectieve studie. Prof. dr. Anne Hoorens (UZ Gent) maakte een samenvatting van de pathologische sessie tijdens ENETS 2021. De focus lag op heterogeniteit en progressie. M. Milione (Milaan) gaf een overzicht van de WHO-classificatie en biomerkers voor NEN. De goed gedifferentieerde NET G3 vormen tegenwoordig een solide, diagnostische en prognostische categorie, op basis waarvan de klinische uitkomst goed voorspeld kan worden. Binnen de categorie van zwak gedifferentieerde neuro- endocriene carcinoma (NEC) laat een Ki-67 cut-off bij 55% toe om de klinische uitkomsten krachtiger te voorspellen dan in de WHO-classificatie. Wat betreft de Ki-67 is er overlap tussen NET en NEC, maar de morfologische differentiatie is zeer goed. Enkel bij grote NET en NEC met kleine biopten, kan het onderscheid soms een uitdaging vormen. Goede immuunhistochemie is nu beschikbaar, die meestal een definitieve diagnose toelaat. Ook de moleculaire classificatie is goed ontwikkeld voor NET G1, NET G2 en NEC, maar NET G3 vraagt nog meer gericht onderzoek (zie figuur 2). Volgens J. Cros (Paris) helpt de spatiale en temporele heterogeniteit om naïeve en chemogeïnduceerde progressie beter te begrijpen. Er is belangrijke intertumorale heterogeniteit met prognostische implicaties voor de patiënt.De verschillende moleculaire subtypen hebben met name niet allemaal hetzelfde vermogen om te evolueren naar agressieve NET. Daarnaast is er ook belangrijke intratumorale heterogeniteit in ruimte en tijd. Multipele behandelingen kunnen deze heterogeniteit in de hand werken. Uiteraard hoopt men dan op meer tumor mutational burden waardoor gevoeligheid voor immuun therapie ontstaat. L. Apostolidis (Heidelberg) voegde toe dat voorlopige gegevens suggereren dat een overgang van NET naar NEC mogelijk is. Deze situatie is klinisch zeer relevant voor de betrokken patiënt, maar men weet niet hoe frequent het voorkomt. Herhaling van biopsie en moleculaire karakterisering moet aangemoedigd worden om een passende strategie voor deze patiënten te ontwikkelen. Dr. Timon Vandamme (UZA) gaf duiding bij de orale mededelingen die het ENETS-comité uitgekozen had over radiomics, organoïden en circulerende biomarkers. Radiomics is het gebruik van artificiële intelligentie (AI) voor de beoordeling van MRI- of PET/CT-beelden. U. Fehrenbach (Berlijn) bouwde een AI-model op basis van MRI-scans van NEN-patiënten met levermetastasen. Dit model werd gevalideerd aan de hand van patiënten, die besproken waren op het multidisciplinair overleg. Case- by-case vergelijking toonde een goede overlap tussen het AI-model en zowel de bevindingen van de radioloog als de conclusies van het multidisciplinair team. AI is een evolutie die ingang zal vinden in de radiologie en nucleaire geneeskunde. Toch blijft AI een soort 'black box' waarbij de radioloog en nucleair geneeskundige essentieel zijn voor de validatie van de AI- gegevens. Een Japanse (K. Kawasaki) en een Nederlandse groep (T. Dayton) toonden dat het mogelijk is om NEN-organoïden te ontwikkelen. Een organoïde of een orgaan-in-een-petrischaal biedt veel mogelijkheden om tumoren te onderzoeken in hun micro-omgeving. Het aantal beschikbare organoïden is echter nog beperkt. G. Boons (UZ Antwerpen) en A. Lamarca (UK) werden bekroond voor hun werk over circulerend celvrij DNA. In de Antwerpse Netwerk Studie waren 41% van de patiënten positief voor ctDNA en tot 70% in de UK-studie. Tussen de aanwezigheid van ctDNA in het bloed en een slechtere prognose bestaat een correlatie. Bovendien zijn de genetische veranderingen in het ctDNA dezelfde als in de tumorcel. Dit is een interessante ontwikkeling met het oog op vloeibare biopsies.