...

Met 260 virtuele deelnemers aan de meeting en vanuit zijn thuisoffice deelde gastspreker prof. dr. Viktor Grünwald (Universitair Ziekenhuis, Essen, Duitsland) kennis en ervaring over de eerstelijnsbehandeling van gevorderd niercelcarcinoom (mRCC). Cruciaal in zijn huidige aanpak is de risicostratificatie op basis van de individuele prognostische factoren van de patiënt (IMDC). Deze benadering is goed gekend vanuit de klinische studies, maar blijkt even werkbaar en waardevol in de dagelijkse praktijk. Historisch gezien werden er grote stappen vooruit gezet in de behandelopties voor mRCC sinds de komst van de eerste generatie van tyrosinekinaseremmers (TKI), sunitinib en pazopanib, met een totale mediane overleving van ongeveer 30 maanden in de COMPARZ- studie. Vandaag zijn de immuuncombinaties de nieuwe 'standard-of-care' voor de eerstelijnsbehandeling van mRCC, d.w.z. dubbele immuuncheckpointinhibitie (CPI+CPI; ipilimumab+nivolumab) ofwel een immuuncheckpointremmer met een tweede generatie TKI (avelumab+axitinib of pembrolizumab+axitinib). Voor de dubbele CPI-combinatie is er inmiddels vier jaar follow-up, met 50% van de patiënten nog in leven. Ook de kwaliteit van de bereikte respons is beter met de dubbele CPI-combinatie dan met de eerste generatie van TKI's. Interessant om vast te stellen is dat de verbetering van de prognose bij mRCC overeenstemt met de resultaten die gezien werden in de melanoomindicatie. Betekent dit dat deze dubbele CPI-combinatie voor elke patiënt even geschikt is? Bij vergelijking van patiëntcohorten volgens risicoprofiel, vond men dat de winst in progressievrije overleving niet zozeer afkomstig was van de patiënten met gunstige prognose, maar vooral van de patiënten met intermediaire tot ongunstige prognose. Dit is het profiel dat weerhouden werd in het Europese label. In de vroege fase van de behandeling lopen de Kaplan-Meiercurven nog gelijk voor de groep met ipilimumab+nivolumab en de behandelgroep met sunitinib. Het voordeel van de dubbele immuuntherapie wordt pas na een aantal maanden merkbaar en is zelfs na 42 maanden behandeling veelbelovend met 35% van de patiënten vrij van progressie. Bereiken we dan het beste van twee werelden als we twee verschillende typen van medicatie, CPI en TKI, combineren? De KEYNOTE436- en JAVELIN101-studies tonen alvast een sneller effect, met binnen enkele weken verbetering van de progressievrije overleving, zowel voor de combinatie axitinib+pembrolizumab als voor axitinib+avelumab ten opzichte van de behandelgroep met sunitinib. De duur van de follow-up van deze studies is voorlopig nog korter dan de hierboven besproken studie met ipilimumab +nivolumab. Het is dus uitkijken naar de langetermijnresultaten. Het goede nieuws voor de patiënten is dat al deze studies een gunstig effect tonen voor de totale overleving. Ook nieuwe combinaties van CPI's met de derde generatie van TKI's, zoals cabozantinib+nivolumab en lenvatinib+pembrolizumab zijn alvast veelbelovend in de interimanalysen. Tornado-plots zijn nuttig om het veiligheidsprofiel van behandelingen visueel te vergelijken, want er zijn substantiële verschillen in toxiciteit tussen de behandelopties. Het tornado-patroon van de TKI's, axitinib en sunitinib, is zeer vergelijkbaar met enkele uitzonderingen zoals dysgeusie (frequenter met sunitinib) en dysfonie (meer typisch voor axitinib). Maar er zijn duidelijke verschillen tussen de patronen van de TKI- gerelateerde bijwerkingen en immuuntherapiegerelateerde bijwerkingen. Dit aspect moet dan ook een belangrijk onderdeel zijn van de counseling van patiënten. Ook de behoefte aan hogere doses corticosteroïden, die eerder gezien wordt bij dubbele immuuntherapie dan bij TKI's, verschillen in levertoxiciteit, en uiteenlopende halflevens van de moleculen vragen voldoende aandacht. Over de optimale keuze van de combinatietherapie voor mRCC valt dus nog veel te leren, maar prof. Grünwald geeft alvast één advies: laat ons niet vasthouden aan een vertrouwde combinatie zonder de pro's en contra's af te wegen van alle mogelijkheden voor elke patiënt afzonderlijk. Aan de hand van de historiek van een 32-jarige patiënt met feochromocytoom, illustreerde dr. Robin De Putter, medisch oncoloog en oncogeneticus van het UZ Gent, dat voortschrijdend inzicht zeer belangrijk is in het domein van de erfelijke kankersyndromen. Nieuwe kennis kan leiden tot nieuwe interpretaties van hetzelfde genetische materiaal. Valsnegatieve resultaten kunnen immers optreden als de techniek of kennis ontoereikend is om de oorzakelijke variant te detecteren. Het is ook mogelijk dat het oorzakelijke gen niet onderzocht werd of nog ongekend is. Normale genetische testresultaten laten dus niet altijd toe om een erfelijke conditie uit te sluiten. Bovendien kunnen varianten met onduidelijke betekenis (VUS) misleidend zijn en mogen deze de klinische beslissingen niet leiden. Goed om weten is dat voor sommige condities, zoals het von Hippel-Lindau-syndroom, klinische criteria beschikbaar zijn op basis waarvan een klinische diagnose gesteld kan worden. Een erfelijke oorzaak moet vermoed worden als een kanker gediagnosticeerd wordt op jongere leeftijd dan verwacht, bij bilaterale of multifocale tumoren, als meerdere geassocieerde kankers voorkomen bij eenzelfde individu, als een sterke familiale geschiedenis aanwezig is, bij bepaalde zeldzame tumoren, als mutaties gevonden worden in predispositiegenen bij tumorsequentieanalyse, of als er specifieke (zeldzame) klinische kenmerken aangetoond kunnen worden. Het Peutz-Jeghers-syndroom is bijvoorbeeld gekenmerkt door mucocutane pigmentvlekjes op de lippen, die vervagen op volwassen leeftijd. Het kan dus soms nuttig zijn om de patiënt te vragen naar jeugdfoto's. Patiënten moeten op de hoogte gebracht worden dat tumorsequencing toekomstige risico's aan het licht kan brengen en ook implicaties kan hebben voor hun familie. De eerste stap in de beoordeling van tumormutaties is nagaan of de mutaties 'actionable' zijn en dus vatbaar voor screening en preventieve maatregelen. De inzichten hierover veranderen wel bijzonder snel. Als tweede stap wordt gekeken naar de variantallelfrequentie (VAF). Voor een kiembaanmutatie verwacht men een VAF rond 50%, maar omwille van technische beperkingen wordt 30-70% aanzien als een heterozygote variant. De VAF wordt echter beïnvloed door de zuiverheid van het tumorweefsel, de klonale heterogeniteit, copynumber variaties, artefacten van sequencing en statistische fluctuaties. Een hoge VAF-waarde wijst dus niet altijd op een erfelijke origine. Verder moet men ook rekening houden met het normale tumormutatiespectrum om te bepalen of kiembaantesting aangewezen is. Bij zeldzame tumoren is doorverwijzen voor genetische testen een belangrijke overweging omwille van verhoogde kans op kiembaanpredispositie. Tenslotte, sluit tumorsequencing niet uit dat er kiembaanvarianten aanwezig zijn en kan het dus kiembaantesting niet vervangen. Jaarlijks wordt de Pfizer Oncology Award ter waarde van 25.000 euro uitgereikt aan een innovatief project dat gericht is op patiëntenzorg in België. Het project wordt door een onafhankelijke wetenschappelijke jury geselecteerd uit een 20-tal inzendingen per jaar. Tijdens de BSMO 2021- meeting presenteerde Nathalie Belpame, AYA- projectonderzoekscoördinator van het Kankercentrum van de Gentse universiteit, in samenwerking met dr. Lore Lapeire de vooruitgang van hun prijswinnende project over de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van een multidisciplinair oncologisch consult voor adolescenten en jongvolwassenen (AYA-MOC). AYA's vormen een kwetsbare groep binnen oncologie maar krijgen niet altijd de aangepaste zorg, die beantwoordt aan hun leeftijdsgebonden medische en psychosociale noden. Een samenwerking werd opgezet tussen vier Gentse ziekenhuizen (UZ Gent, AZ Jan Palfijn, AZ St. Lucas en AZ Maria Middelares) om een AYA-MOC te ontwikkelen binnen het kader van het AYACare@Gent-project, dat werkt aan de ontwikkeling van transmurale zorgtrajecten. Kwalitatieve aanbevelingen werden geformuleerd naar een beter begrip van de specifieke noden van de AYA's, het integreren van de behoefte aan ondersteuning in de standaardzorg, bevorderen van de deelname aan klinische studies, verbeteren van de multidisciplinaire communicatie met oog voor het beperkte tijdsbestek, en vergemakkelijken van de multicentrische samenwerking en doorverwijzingen (bijv. naar fertiliteitskliniek, sociale werkers). Gestructureerde AYA-MOC-sjablonen werden ontwikkeld, net als een elektronisch zorgpad binnen het Collaboratief Zorgplatform (CoZo). Verder zal een richtlijn worden opgesteld, die door Vlaamse ziekenhuizen gebruikt kan worden om multidisciplinair overleg te vergemakkelijken op maat van de zorg voor AYA's. De Vlaamse Liga tegen Kanker is partner voor de verspreiding van deze richtlijn. Dr. Mariana Brandao, medisch oncoloog binnen de onderzoeksgroep van het Jules Bordet Instituut, presenteerde de resultaten van het nationale bevolkingsonderzoek naar solide kankers bij patiënten met covid-19, een samenwerking tussen BSMO, Sciensano en 24 Belgische ziekenhuizen. Gegevens van gehospitaliseerde patiënten uit de Sciensano-databank tot mei 2020 werden geanalyseerd. De 30-dagen mortaliteit tijdens ziekenhuisopname werd vergeleken tussen patiënten met een solide kanker (n=1.187) en patiënten zonder kanker (n=12.409). Een onverwachte vaststelling was dat de kankerpatiënten minder covid-19-gerelateerde symptomen vertoonden en minder radiologische veranderingen. Waarschijnlijk is dit te wijten aan frequentere screening binnen deze groep. Kankerpatiënten hadden een groter overlijdensrisico (31,7% vs. 20,0%; OR 1,34; 95% BI 1,13-1,58 na correctie voor leeftijd, geslacht, comorbiditeit en gebruik van RAAS-inhibitoren). Het verschil tussen de groep met en zonder kanker was meest uitgesproken in de leeftijdsgroepen jonger dan 70 jaar en in de groep met weinig tot geen comorbiditeit. Dit is een belangrijke bevinding ter ondersteuning van de vraag naar prioriteit voor deze patiënten in de vaccinatieprogramma's. Verder onderzoek is gepland naar het effect van het tumortype, actieve vs. niet-actieve behandeling en van immunotherapie op de covid-19-gerelateerde mortaliteit, maar ook naar de impact van covid-19 op de kankerbehandeling. De 'Immunotox Board' is een project van de BSMO, voorgesteld door Sandrine Aspeslagh, medisch oncoloog aan het UZ Brussel. Dit virtueel, multidisciplinair en nationaal initiatief is bedoeld om ervaringen over zeldzame immuungerelateerde bijwerkingen van immuuntherapie te bespreken onder onco/hematologen en orgaanspecialisten, om de aanpak ervan in België te standaardiseren, om patiënten die niet in aanmerking komen voor klinische studies beter te kunnen behandelen, en om klinisch relevante onderzoeksvragen te formuleren. Oncologen, hematologen en orgaanspecialisten kunnen beroep doen op deze Raad als ze geconfronteerd worden met een ernstige immuungerelateerde bijwerking of een immuniteitsprobleem bij hun patiënt, zoals bijvoorbeeld een auto- immuunziekte, chronische virale infectie, of ernstige allergie. Vragen worden tweewekelijks besproken in een veilige virtuele omgeving. Meer informatie over de Immunotox Board kan gevonden worden via de BSMO-website (www.bsmo.be/immunomanager). Het overleg zal starten vanaf 1 maart 2021.