...

Chirurgie zou de beste resultaten opleveren bij patiënten met weinig uitzaaiingen, een beperkt aantal risicofactoren, maximaal drie IMDC-criteria (International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium) en bij een levensverwachting van minstens 12 maanden.Cytoreductieve nefrectomie was de standaardaanpak bij patiënten met gemetastaseerd niercelcarcinoom, tot de publicatie van de CARMENA- studie in 2018. In deze prospectieve fase III-studie werden patiënten met gemetastaseerd niercelcarcinoom gerandomiseerd naar een groep waar nefrectomie gevolgd werd door sunitinib of naar een groep die alleen sunitinib kreeg. De studie toonde aan dat de behandeling met sunitinib niet inferieur was aan die met nefrectomie gevolgd door sunitinib. Op basis van deze resultaten leek het einde van de cytoreductieve nefrectomie in zicht, aldus prof. Albersen. De CARMENA-studie toonde geen voordeel voor cytoreductieve nefrectomie, in tegenstelling tot verschillende retrospectieve studies die 5 tot 18 maanden voordeel hadden aangetoond. Om dit te verklaren, ging prof. Albersen dieper in op een aantal restricties van de CARMENA-studie, waaronder de patiëntenselectie die niet overeenkwam met de typische patiënt die in de klinische praktijk een cytoreductieve nefrectomie ondergaat. Een vergelijking van de patiëntenpopulatie in de CARMENA-studie met deze van de National Cancer Database (NCDB) toonde dat in de CARMENA- studie patiënten waren geïncludeerd met een grote metastatische load en een minder agressieve of uitgebreide lokale tumor, terwijl dit in de NCDB net andersom was. We weten uit de IMDC-studies reeds dat patiënten met een hoge metastatische load en kleine primaire tumor weinig baat hebben bij een cytoreductie. Het hoeft dan ook niet te verbazen dat de CARMENA-studie aantoonde dat sunitinib alleen niet inferieur was aan cytoreductie en sunitinib. Een subgroepanalyse toonde aan dat patiënten die na sunitinib nog een uitgestelde cytoreductieve nefrectomie kregen, wel een overlevingsvoordeel hadden. Dit werd verder onderzocht in de SURTIME- studie die kon aantonen dat uitgestelde cytoreductieve nefrectomie geen impact had op de progressievrije overleving na 28 weken, maar wel een overlevingsvoordeel opleverde. Bovendien werd ook aangetoond dat patiënten die verslechterden tijdens de systemische therapie geen voordeel meer hadden van de cytoreductieve nefrectomie. Een minpunt van deze studie is echter dat slechts 99 patiënten geïncludeerd werden, veel minder dan het initieel vooropgezette doel, waardoor er geen harde besluiten kunnen worden getrokken. Een gecombineerde analyse van de CARMENA- en SURTIME-studie toonde aan dat patiënten met een gemetastaseerd niercelcarcinoom met intermediair risico voordeel halen bij upfront systemische therapie gevolgd door een uitgestelde cytoreductieve nefrectomie. Dit werd eveneens bevestigd in een retrospectieve analyse van de IMDC real life-databank. Europees onderzoek toonde aan dat deze ingreep veilig is, met slechts 6% high grade complicaties met name bepaald door hoeveelheid operaties en intra-operatief bloedverlies. Prof. Albersen geeft aan dat de CARMENA-data de praktijk hebben veranderd en dat patiënten met intermediair (2 IMDC) en slecht risico onmiddellijk systemische therapie moeten krijgen. Daarnaast kan een eerste kuur met een systemische therapie een manier zijn om die patiënten te identificeren die een agressieve tumor hebben en voorbestemd zijn om het slecht te doen. Desalniettemin is er nog steeds een plaats voor cytoreductieve nefrectomie, met name bij symptomatische patiënten, bij IMDC 0-1 gunstig/intermediair risico patiënten, bij oligometastatische patiënten, en bij patiënten waarbij alle tumoren chirurgisch kunnen verwijderd worden met een beperkte morbiditeit. Volgens prof. Albersen kunnen deze patiënten beter geselecteerd worden via de TracerX-data waarbij via moleculaire profiling een onderscheid kan gemaakt worden tussen snelle en tragere metastatische progressie. Daarnaast zal de Nordic Sun-studie moeten uitwijzen of bovenstaande richtlijnen over de plaats van cytoreductieve nefrectomie ook van toepassing zullen zijn bij patiënten met gemetastaseerd niercelcarcinoom na upfront immunotherapie, momenteel de standaard backbone behandeling in plaats van sunitinib.