...

MM-patiënten hebben een sterk verhoogd risico op bacteriële en virale infecties. In een survey van Ludwig et al. (Hemasphere 2021) werd minstens één infectieperiode gemeld bij 52% van de patiënten vóór het begin van hun therapie en bij 43% tijdens de eerste zes maanden van deze therapie. Dit komt voornamelijk door de immunosuppressie van MM op vrijwel alle immuuneffectormechanismen. Daarbij resulteren ook de meeste MM-genees- middelen in specifieke en cumulatieve immuunsuppressie. Sinds de eerste rapportering van SARS- CoV-2-infectie in 2019 hebben MM-patiënten een groter risico op een ernstiger, langdurig verloop en op sterfte door SARS-CoV-2.De Spaanse MM Cooperative Group rapporteerde het resultaat van 167 MM-patiënten met covid-19. Mortaliteit in het ziekenhuis was hoger voor MM-patiënten (34%) vergeleken met patiënten zonder kanker van dezelfde leeftijd en geslacht (23%). Risicofactoren waren leeftijd, mannelijk geslacht, actieve of progressieve ziekte, en nierinsufficiëntie. Een meta-analyse uit 2020 over het resultaat van patiënten met SARS-CoV-2-infectie en hematologische maligniteiten toonde een sterftecijfer van 33% (95% CI 25-41) in de subgroep van 412 patiënten met plasmacelaandoeningen. Een hoger risico op mortaliteit werd vastgesteld bij de niet-blanke patiëntenpopulatie en bij > 60 jaar. De verschillende beschikbare vaccins zijn gericht op het opwekken van immuniteit tegen het receptorbindende domein van het spike- eiwit, of het spike-eiwit in zijn volledige lengte, het nucleocapside-proteïne, of andere virale epitopen. Er zijn vaccins met mRNA- of DNA- technologie die de genetische code voor de peptide-antigenen leveren aan de lichaamseigen cellen. Andere vaccins gebruiken verzwakt of geïnactiveerd virus of recombinant eiwit als vector, of gemodificeerde dendritische cellen met lentivirale vectoren. Alle vaccins beschermen de meerderheid van de gevaccineerde proefpersonen (72-95%) tegen milde tot matige covid-19, en nog meer (86-100%) zijn beschermd tegen ernstige covid-19 en sterfte. In de algemene bevolking is de huidige informatie over de omvang en het type van de immuunrespons, die nodig is om te beschermen tegen SARS-CoV-2-infectie of ernstige ziekte, onvoldoende. Een recente studie bij gezonde mensen toonde een hoge antilichaamactiviteit aan tegen het receptorbindende domein van het spike- eiwit, waarbij bijna alle proefpersonen activiteit vertoonden op de specifieke testen. De antilichaamconcentraties waren leeftijdsafhankelijk en bleven aanhouden met een opmerkelijke daling gedurende zes maanden na de tweede dosis van het vaccin. Ondanks deze afname in effectiviteit, leken gevaccineerde personen grotendeels beschermd te zijn tegen ernstige ziekte en ziekenhuisopname. Verdere onderzoeken tonen ook aan dat de bestaande vaccins nog steeds voldoende beschermen tegen infecties met gemuteerde SARS-CoV-2 in de verschillende varianten die momenteel aanwezig zijn. De naleving van de aanbevelingen voor vaccinatie met covid-19-vaccins is een grote uitdaging voor de samenleving, aangezien een vaccinatiegraad van meer dan 80% nodig lijkt te zijn voor groepsimmuniteit. Lage kennis, laag inkomen en negatieve attitudes van bepaalde sociale groepen, bezorgdheid over de veiligheid en religieuze overtuigingen zijn de belangrijkste belemmeringen voor bereidheid tot vaccinatie. MM-patiënten, daarentegen, hebben een grotere bereidheid tot vaccinatie. Bijwerkingen na vaccinatie worden gemeld door ongeveer twee derde van de gevaccineerde personen. De meeste bijwerkingen zijn mild en kortstondig en worden waargenomen bij alle gangbare vaccins: plaatselijke symptomen van de injectieplaats, zoals pijn, zwelling en erytheem. Andere veel voorkomende bijwerkingen zijn spierpijn, koorts en gewrichtspijn. Deze bijwerkingen komen allemaal vaker voor bij personen die al immuniteit vertonen. Ernstige allergische reacties, trombotische trombocytopenie en syndroom van Guillain-Barré werden ook al in verband gebracht met SARS-CoV-2-vaccins, maar in veel kleinere incidentie. Eerdere studies toonden een verminderde antilichaamrespons tegen verschillende vaccins bij MM-patiënten en ook significant lagere antilichaamconcentraties ten gevolge van de myeloomgeïnduceerde immuunsuppressie, beïnvloed door co-morbiditeit en oudere leeftijd.Om meer te weten over de immuunrespons op SARS-CoV-2-infectie en -vaccins bij deze patiënten, onderzochten Terpos et al . de respons na de eerste dosis van een vaccin bij 48 oudere MM-patiënten versus een controlegroep. Deze patiënten hadden significant lagere neutraliserende antilichaamtiters vergeleken met de controlegroep (20-6% vs. 32-5%; p<0-01) en ze waren ook significant lager met actieve MM-behandeling. Hiermee wordt de noodzaak van routinematige serologische screening om de respons op vaccinatie te beoordelen benadrukt bij patiënten met hematologische maligniteiten. Ook bij MM-patiënten is waargenomen dat langdurige covid-19 leidt tot meer uitscheiding van SARS-CoV-2 en dat dus de evolutie van virusmutaties wordt vergemakkelijkt. Patiënten met vaccingeïnduceerde of eerdere SARS-CoV-2- infectie-geïnduceerde immuniteit kunnen immuunbescherming verliezen als gevolg van progressie of het opnieuw optreden van actieve ziekte of specifieke therapieën, en kunnen daardoor bijzonder kwetsbaar worden voor herinfectie. Er werd gesteld dat patiënten met geen of een suboptimale immuunrespons extra doses van hetzelfde vaccin of een ander vaccin nodig konden hebben. Ondertussen hebben veel patiënten al een derde dosis gekregen. Immuunsuppressie veroorzaakt door MM kan alleen worden verbeterd door effectieve therapie die een diepe respons induceert. Immuunsuppressie ten gevolge van therapie kan alleen worden overwonnen door het staken van deze therapie, vooral anti-CD38-therapie, omdat deze de B-celimmuniteit vermindert en in verband gebracht werd met een verhoogd risico op covid-19-infectie. De meest veelbelovende benadering is waarschijnlijk de vaccinatie van patiënten na een diepe aanhoudende respons op MM-therapie tijdens een behandelingsvrije periode. Voor patiënten die niet gevaccineerd zijn en voor patiënten met geen of onvoldoende respons op vaccinatie tegen covid-19, kan profylaxe op lange termijn met bv. monoklonale antilichamen met specificiteit tegen spike-eiwitten een waardevolle optie zijn, met name na blootstelling aan een geïnfecteerd individu en tijdens fasen van ongecontroleerde MM-ziekte en de noodzaak van behandeling. Herstellend plasma of plasmaproducten werden verwacht een andere optie zijn voor post-exposure of algemene profylaxe, maar dit lijkt nu achterhaald te zijn, aldus prof. Delforge. Alle MM-patiënten moeten worden gevaccineerd met een covid-19-vaccin, net als hun gezinsleden. Indien mogelijk moeten patiënten gevaccineerd worden wanneer de ziekte goed gecontroleerd is en tijdens een therapievrije periode. De International Myeloma Society beveelt aan om patiënten te vaccineren die zijn ingepland voor stamcelaferese kort voor de procedure en om patiënten te vaccineren na autologe HSCT na een herstelperiode van minimum drie maanden en bij voorkeur langer. Evaluatie van de humorale en cellulaire immuunrespons na vaccinatie zou nuttig kunnen zijn voor de identificatie van patiënten met immunosuppressie en een derde dosis vaccin werd voor veel patiënten al aanbevolen. Maar hoe moet immunosuppressie gedefinieerd worden? De clinici staan voor een dilemma dat in de klinische praktijk zal leiden tot het beoordelen van de immuunrespons op vaccinatie gebaseerd op een nog onvolmaakte methodologie. Bij patiënten die covid-19 hebben opgelopen of blootgesteld zijn aan covid-19, moet toediening van beschermende neutraliserende monoklonale antilichamen worden overwogen. Actieve anti-SARS-CoV-2 antivirale middelen zijn in ontwikkeling voor profylaxe of na contactblootstelling. Patiënten met immunosuppressie moeten vooral worden geadviseerd om zich te houden aan de aanbevelingen voor beperking van het infectierisico, namelijk sociale afstand houden, maskers dragen, handen wassen, schoonmaken en desinfecteren van oppervlakken die vaak worden aangeraakt, en dagelijkse monitoring van de gezondheid.