...

De proPSMA-studie is een prospectieve, gerandomiseerde, multicentrische studie waarbij gallium-68 PSMA-11 PET-CT-beeldvorming vergeleken werd met conventionele beeldvorming op basis van een CT- en botscan voor stagering van mannen met hoog risico van gelokaliseerde prostaatkanker (Hofman MS, Lancet 2020). Deze studie toonde aan dat PSMA PET-CT accurater is dan een conventionele CT-scan voor stagering van de lymfeklieren. Dit is een te verwachten resultaat volgens dr. Siska Van Bruwaene (urologie, AZ Groeninge). Zij benadrukte dat in de praktijk uitzaaiingen in de lymfeklieren worden bepaald via lymfeklierdissectie, dus volgens haar moet de PSMA PET-CT-scan hiermee vergeleken worden. Maar ze gaf ook toe dat er issues zijn met de lymfeklierdissectie. De sensitiviteit ervan hangt af van de template die gebruikt wordt. Bovendien geeft deze procedure complicaties in een op drie patiënten met een impact op hun levenskwaliteit. Op basis van retrospectieve studies blijkt het curatieve effect van lymfeklierdissectie beperkt en is maar een kleine groep patiënten genezen na tien jaar. Gerandomiseerde studies die radiotherapie van het volledig bekken vergeleken met bestraling van enkel de prostaat toonden geen verschil in totale en progressievrije overleving. Volgens dr. Van Bruwaene moet PSMA PET-CT inderdaad een conventionele CT-scan vervangen, maar de impact hiervan op de uitgebreide lymfeklierdissectie is momenteel niet duidelijk. Een potentiële nieuwe strategie kan zijn om bij een positieve klier de prostaat eruit te halen, het volledig bekken te bestralen en adjuvante therapie te geven. Dit moet uiteraard vergeleken worden met een lymfeklierdissectie en salvage radiotherapie. Zoals verwacht toonde de proPSMA-studie tevens aan dat detectie van botmetastasen met PSMA PET-CT nauwkeuriger was dan een botscan. Prof. Karolien Goffin (nucleaire geneeskunde, UZ Leuven) gaf aan dat er verschillende types PSMA zijn. Gallium-68 PSMA kan maar in kleine hoeveelheden geproduceerd worden, en daarom verkiezen de meeste Belgische centra fluor-18 PSMA. Dit kan in grotere hoeveelheden geproduceerd worden en dan verdeeld worden over verschillende centra. Detectie van verdachte laesies is vergelijkbaar tussen beide PSMA-radiotracers. Een nadeel van fluor-18 is dat het veel meer goedaardige laesies detecteert en dat deze moeilijk te onderscheiden zijn van lymfeklieren. Dit betekent dat het zeer belangrijk is voor de interpretatie van PSMA PET-CT-botscans om een ervaren lezer te hebben. Op basis van de vele vragen tijdens de discussie was duidelijk dat dit een zeer actueel onderwerp is. De moderator, prof. Piet Ost (radiotherapie, UZ Gent) benadrukte dat artsen kritisch moeten zijn als ze een PSMA PET-CT-scan aanvragen voor hun patiënt, en dat ze vooraf al moeten nadenken over de volgende stap afhankelijk van het scanresultaat. Dr. Tim Muilwijk (urologie, UZ Leuven) besprak de rol van BCG, al meer dan 40 jaar de standaardzorg voor patiënten met niet-spierinvasieve blaaskanker (NMIBC). Blaasspoeling met BCG is een blaassparende behandeling, wat positief is voor de patiënt. Jammer genoeg is het een toxische behandeling, waardoor een deel van de patiënten ermee stopt. Hoogrisicopatiënten moeten na de inductiefase minstens één jaar een onderhoudsbehandeling krijgen met BCG. Uit de NIMBUS-studie blijkt dat een goeie inductiefase en de frequentie van de BCG-blaasspoelingen een belangrijke rol spelen om de kans op recidief te verkleinen. De aanbevolen dosis en het schema van BCG bestaat uit een inductiefase van zes weken, gevolgd door drie weken onderhoudsbehandelingen op 3, 6 en 12 maanden. Momenteel is er een tekort aan BCG en jammer genoeg is er weinig interesse van de industrie om hierin te investeren. Dit is een probleem voor de patiënt, want dit is standaardzorg, aldus dr. Muilwijk. Mogelijke oplossingen voor het BCG-tekort en alternatieve behandelingen worden onderzocht in klinische studies. Prof. Juan Palou (Fundació Puigvert, Barcelona) hield een pleidooi om direct een radicale cystectomie uit te voeren bij patiënten met NMIBC met hoog risico. Hij benadrukte dat er een groot probleem is met de kwaliteit van de transurethrale resectie van de blaastumor (TURT). Bij vele TURT blijft er tumorweefsel zitten en moet de procedure herhaald worden. Ook is er spierinvasie van de tumor bij een deel van de patiënten. Daarnaast zijn er ook een aantal negatieve prognostische factoren zoals carcinoma in situ, wat dikwijls niet gezien wordt. Tenslotte wordt adjuvante behandeling na TURT niet altijd goed uitgevoerd. Dr. Anthony Zietman (radiotherapie, Massachusetts General Hospital, Boston) gaf aan dat chemoradiotherapie na TURT geen initiële behandeling is voor patiënten met NMIBC. Maar volgens hem moet er bij falen van een initiële behandeling niet onmiddellijk aan radicale cystectomie gedacht worden. De meeste patiënten willen hun blaas er niet uit laten halen en willen chemoradiatie bespreken. Volgens dr. Zietman werd dit nogmaals bevestigd toen de SPARE-studie onvoldoende patiënten kon rekruteren, omdat deze niet gerandomiseerd wilden worden in de cystectomiegroep. Voor spierinvasieve blaaskanker geeft chemoradiatie goeie resultaten, ongeacht de leeftijd van de patiënt. Volgens dr. Zietman zijn er voldoende voorbeelden van andere kankers om chemoradiatie ook te proberen bij NMIBC- patiënten. Momenteel is de NRG 2020-studie bezig die hopelijk antwoorden brengt. Tijdens de discussie werd aangegeven dat ook in België chemoradiatie niet goed gekend is. De meeste patiënten worden gezien door een uroloog en daar wordt deze optie niet besproken, aldus prof. Fonteyne (radiotherapie, UZ Gent). Het is belangrijk dat artsen en patiënten weten dat er een alternatief is voor radicale cystectomie. Dr. Yohann Loriot (oncologie, Gustave Roussy, Villejuif) besprak mogelijke nieuwe targets binnen NMIBC. Momenteel zijn er veel fase 3-studies bezig met immunotherapie bij NMIBC en de PD-L1-inhibitor pembrolizumab, al dan niet in combinatie met BCG, is reeds goedgekeurd. Daarnaast komen FGFR3-mutaties veel voor en is er momenteel een studie bezig met erdafitinib bij NMIBC-patiënten (BLC2003). Ook antilichaamdrugconjugaten zijn een mogelijke optie voor NMIBC-patiënten, gezien hun aangetoonde activiteit in latere stadia van blaaskanker. Een voordeel van deze systemische behandelingen is dat het blaassparende opties zijn, en dat het effect van de behandeling kan opgevolgd worden door celvrij DNA in de urine. Dr. Axel Bex (uroloog, Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, Amsterdam) begon zijn overzicht met studies over combinaties van immunotherapie als mogelijke eerstelijnsbehandeling voor patiënten met heldercellig niercelcarcinoom. De CheckMate 9ER-studie waarvan de finale resultaten gepresenteerd werden op het recente ESMO-congres is positief voor de combinatie nivolumab en cabozantinib. Op basis van deze bevindingen verwacht dr. Bex dat deze combinatie zal toegevoegd worden als eerstelijnsbehandeling voor patiënten met gevorderd of gemetastaseerd heldercellig niercelcarcinoom. Recente studies waaronder de TITAN-studie met nivolumab monotherapie tonen aan dat toevoeging van ipilimumab als salvagebehandeling geen goeie strategie lijkt. Voor een duidelijk antwoord moeten we de resultaten van de CheckMate 209-8Y8-studie afwachten. Dr. Bex wierp een blik op de toekomst met verschillende studies die momenteel bezig zijn, zoals de COSMIC 313-studie en de adaptieve PDIGREE-studie. Hij plaatste ook de resultaten van de TIVO3-studie in perspectief, op basis van de resultaten van de CheckMate 025 met nivolumab en de METEOR-studie met cabozantinib, die beiden meer patiënten includeerden. De subgroep van patiënten met minstens twee voorgaande behandelingen hadden vergelijkbare overlevingsresultaten voor de drie behandelingen. Op basis hiervan geven de Europese richtlijnen momenteel de voorkeur aan nivolumab en cabozantinib in deze patiëntenpopulatie. Tijdens de discussie werd nog een belangrijke kritische bemerking gemaakt over het feit dat er momenteel vijf gelijkaardige studies lopen met immunotherapie, terwijl het interessanter zou zijn om ook te investeren in studies met chirurgie en radiotherapie.