Behandeling Hodgkinlymfoom bij oudere patiënten

In een educational session had prof. dr. Andreas Engert, werkzaam aan de universiteit van Keulen, het vooral over de oudere patiënten die gediagnosticeerd worden met een Hodgkinlymfoom (HL). De prognose van patiënten van 60 jaar of ouder is nog steeds vrij slecht, en de laatste jaren waren er weinig grote doorbraken. Populatiestudies suggereren dat deze groep toch wel 20% van alle patiënten met een Hodgkinlymfoom uitmaakt. Een geaccepteerde standaardbehandeling voor deze leeftijdsgroep is er eigenlijk niet omdat de meeste van deze patiënten buiten klinisch onderzoek worden behandeld.De oorzaak van deze slechte resultaten bij oudere patiënten met een Hodgkinlymfoom wordt toegeschreven aan een combinatie van factoren, waaronder comorbiditeiten, een slechte algemene toestand, het onvermogen om chemotherapie bij totale dosis te verdragen en een grotere gevoeligheid voor behandelingsgerelateerde toxiciteiten.Voor patiënten met een stadium I of II Hodgkinlymfoom wordt een indeling gemaakt in twee groepen: 'favorable' (gunstig) en 'unfavorable' (ongunstig) op basis van prognostische factoren. Voor patiënten in de gunstige groep is binnen de Duitse Hodgkin Study Group (GHSG) de standaardbehandeling gebaseerd op de HD10-studie die aantoont dat twee cycli ABVD gevolgd door 20-Gy 'involved field' radiotherapie (IFRT) net zo effectief zijn als vier cycli ABVD gevolgd door 30-Gy IFRT. In de HD11-studie bij patiënten in de ongunstige groep werd een gecombineerde modaliteitsbehandeling met vier cycli ABVD vergeleken met vier cycli BEACOPP gevolgd door 20 of 30 Gy IFRT. ABVD was zo goed als BEACOPP bij baseline, maar de dosisverlaging van 30 tot 20 Gy na vier cycli ABVD leidde tot minder werkzaamheid.Erg weinig patiënten in deze studies waren ouder dan 60 jaar (68 vs. 528 met gunstig stadium HL en 49 vs. 654 met ongunstig stadium HL). Daartegenover staat dat het aantal patiënten die de behandeling vroegtijdig moest beëindigen toch wel aanzienlijk was bij de > 60-jarigen (18/68 patiënten in de groep met een gunstig stadium HL en 8/49 in de groep met ongunstig stadium HL). Ook de relatieve dosisintensiteit was lager in de groep > 60 jaar vergeleken met de totale groep en dat zowel voor patiënten met een gunstig stadium als met een ongunstig stadium.Ook de acute toxiciteit was meer uitgesproken in de populatie boven de 60. Het aantal patiënten die hervielen of progressie vertoonden was hoger bij de patiënten > 60 jaar in vergelijking met patiënten < 60 jaar. Wat de mortaliteit betreft, waren er 22% (gunstig stadium) en 37% (ongunstig stadium) overlijdens bij de 60-plussers vergeleken met 3% (gunstig stadium) en 6% (ongunstig stadium) overlijdens bij jongere patiënten. Prof. Engert concludeerde dat deze gegevens duidelijk laten zien dat er significante verschillen zijn in HL-patiënten ouder of jonger dan 60 jaar. Andere studies bevestigen enkel deze slechte prognose voor oudere HL-patiënten.Weinig klinische studies richten zich op deze oudere patiënten met Hodgkinlymfoom. Een nieuwe combinatie met prednison, vinblastine, doxorubicine en gemcitabine (PVAG) werd geëvalueerd in een multicentrische fase II-studie door de GHSG en includeerde 59 patiënten met ofwel een ongunstig vroeg stadium ofwel een gevorderd stadium die behandeld werden met zes tot acht cycli met PVAG en aanvullende radiotherapie. 46 patienten hadden een complete remissie. De algemene driejaarsoverleving (OS) en progressievrije overleving (PFS) waren 66% (95% CI, 50%-78%) en 58% (95% CI 43%-71%), respectievelijk.Een andere interessante benadering voor oudere HL-patiënten is het gebruik van brentuximab vedotin (BV). In een klinische fase 2-studie door Evens en collega's ontvingen oudere patiënten twee cycli BV gevolgd door zes cycli AVD bij de patiënten die reageerden. Patiënten die hierop een complete remissie of een partiële respons (PR) vertoonden, kregen vervolgens vier standaarddosissen BV als consolidatiebehandeling. 48 patiënten werden geïncludeerd (mediane leeftijd was 69 jaar). Dit schema toonde een behoorlijke activiteit. Na de twee startcycli met BV bedroeg het totale responspercentage (OR) 82% waaronder 36% complete remissies. Na zes extra cycli AVD bij 42 evalueerbare patienten, liep het totale responspercentage op tot 95% OR met 90% complete remissies. De meest voorkomende nevenwerkingen waren neutropenie (44%), febriele neutropenie (8%), pneumonie (8%) en diarree (6%). De 2-jaars progressievrije- en totale overlevingspercentages waren respectievelijk 84% en 93%.Het is duidelijk dat nog veel onderzoek nodig is om tot standaardbehandelingsschema's te komen die geschikt zijn voor de populatie patiënten met een Hodgkinlymfoom die ouder zijn dan 60 jaar. Prof. Engert deed dan ook een warme oproep om deze oudere patienten zo veel mogelijk te includeren in studies.