Dr. Shankar Siva, radioloog aan het Peter MacCallum Cancer Centre (Melbourne, Australië) opende zijn presentatie met de EAU- en NCCN-richtlijnen voor de behandeling van patiënten met nierkanker en oligometastasen.

Metastasegerichte therapie voor oligometastatische nierkanker in het tijdperk van immunotherapie

De huidige aanbevelingen zijn gebaseerd op retrospectieve data uit het (pre)- tyrosine-kinaseremmer (TKI)-tijdperk. Deze data tonen goede resultaten na metastasegerichte therapie (MDT), maar er is een selectiebias, aangezien enkel patiënten werden geselecteerd waarvan gedacht werd dat ze het goed zouden doen, aldus dr. Siva.

Heeft MDT nog een rol in het tijdperk van de immunotherapie? Een retrospectieve analyse van het TOASST-register toonde reeds aan dat de combinatie van stereotactische radiotherapie (SBRT) en immunotherapie veilig en effectief is bij patiënten met nierkanker en oligometastasen (1).

De fase I/II-studie RAPPORT onderzocht de combinatie van SBRT en een korte kuur met pembrolizumab voor oligometastatische niertumoren (2). De mediane follow-up was 2,3 jaar. De mediane progressievrije overleving (PFS) was 15,6 maanden, terwijl de mediane totale overleving en mediane responsduur niet bereikt werden. De objectieve respons (ORR) was 63%. Na twee jaar had 92% van de patiënten nog geen lokale progressie. Bovendien werd de behandeling goed verdragen. De waargenomen PFS en ORR zijn gunstig in vergelijking met de historische KEYNOTE 427-studie met pembrolizumab in monotherapie (PFS van 7,1 maanden en ORR van 34%). Deze bemoedigende resultaten rechtvaardigen verder onderzoek volgens dr. Siva.

Tot slot besprak dr. Siva ook kort de behandelstrategie waarbij getracht wordt een abscopaal effect te bereiken door niet alle metastatische letsels te bestralen, maar momenteel is hier bij oligometastasen nog geen bewijs voor. Volgens hem is het belangrijk om alle letsels te bestralen om lokale controle te bereiken, en kan de strategie van een abscopaal effect toegepast worden bij polymetastasen.

Blaasbehoud bij spierinvasieve blaaskanker

Radiochemotherapie en radio-immunotherapie

Dr. Nora Sundahl (radiotherapie, UZ Gent) brak een lans voor radiochemotherapie bij spierinvasieve blaaskanker. De EAU- en NCCN-richtlijnen raden deze behandeling aan als een optie die moet besproken worden naast radicale cystectomie (RC) bij patiënten die in aanmerking komen voor beide behandelingen.

Onlangs werd een meta-analyse van de BC2001- en BCON-studies gepubliceerd door prof. Choudhury (3). Een hypofractionatieschema van 55Gy in 20 fracties bleek niet-inferieur aan een schema van 64 Gy in 32 fracties met betrekking tot toxiciteit, en bleek zelfs superieur op vlak van invasieve locoregionale controle. Aangezien 55 Gy in 20 fracties kan toegediend worden binnen vier weken, moet dit beschouwd worden als standaardschema bij patiënten met lokaal gevorderde blaaskanker die hun blaas willen houden, aldus dr. Sundahl.

De kankerspecifieke overleving bij patiënten met spierinvasieve blaaskanker vijf jaar na RC of radiochemotherapie is beperkt en aldus werd de combinatie van radiochemotherapie met immunotherapie onderzocht. Gelijktijdige toediening van radio-chemo-immunotherapie blijkt te toxisch, dus in de nabije toekomst zullen ook andere strategiëen onderzocht worden (4).

Neoadjuvante immunotherapie

De huidige aanpak voor patiënten met niet-gemetastaseerde spierinvasieve blaaskanker is neoadjuvante chemotherapie met cisplatine gevolgd door cystectomie en lymfadenectomie, besprak dr. Nieves Martinez Chanza (oncologie, Jules Bordet Instituut - Erasmusziekenhuis, Brussel). Jammer genoeg heeft ongeveer 40-60% van de patiënten een pathologische restziekte ondanks de neoadjuvante behandeling, die gepaard gaat met een hoger risico op recidief en slechte overleving. Bovendien kan de helft van de patiënten geen neoadjuvante chemotherapie met cisplatine verdragen. Helaas bestaan er nog geen alternatieve opties. Ook zijn er nog geen gevalideerde biomarkers die kunnen voorspellen welke patiënten baat hebben bij neoadjuvante behandeling.

Studies met checkpointremmers in de neoadjuvante setting tonen veelbelovende resultaten, maar de data zijn moeilijk met elkaar te vergelijken en er zijn nog veel onbeantwoorde vragen. Neoadjuvante immunotherapie kan een alternatief zijn voor patiënten die geen chemotherapie met cisplatine kunnen verdragen, maar momenteel is dit nog geen standaardaanpak.

Dr. Martinez Chanza concludeerde dat interdisciplinaire samenwerking vereist is om de klinische resultaten van de patiënten te verbeteren. Deelname aan prospectieve klinische studies is nodig. In België loopt momenteel de AURA-studie (NCT 03674424) waarbij avelumab als neoadjuvante behandeling wordt geëvalueerd.

Rol van radicale cystectomie in 2021

Prof. Jim Catto (Urologische chirurgie, Sheffield, UK) verdedigde de rol van RC aan de hand van een aantal hypotheses die getoetst werden aan de realiteit. De respons op een neoadjuvante behandeling moet voldoende nauwkeurig bepaald kunnen worden om de daaropvolgende behandeling te stratificeren. Jammer genoeg blijkt dit in de praktijk niet zo. Er is een verschil tussen de klinische stagering en de uiteindelijke pathologie bij RC. In de recent gepubliceerde FoxChaseCC-studie bleek bij ongeveer een op vier patiënten met cT0 op het moment van RC nog resterend spierinvasief tumorweefsel aanwezig.

De negatieve voorspellende waarde van de endoscopie voor pT0 blaaskanker was slechts 48,4% (CI: 30,2-66,9%) en lager dan de vooraf gespecificeerde hypothese, waardoor de studie werd gestopt (5). Deze prospectieve gegevens bevestigen de beperkingen van een endoscopische beoordeling voor pT0 blaaskanker. Toekomstig werk moet zich richten op nieuwe beeldvormings- en biomerkers om pre-RC-evaluaties te optimaliseren voor betere besluitvorming met betrekking tot blaasbehoud.

De volgende hypothese die prof. Catto moest weerleggen wegens gebrek aan direct vergelijkende studies is dat radiotherapie en chirurgie even effectief zijn. De SPARE-studie, een gerandomiseerde haalbaarheidsstudie waarbij selectief blaasbehoud vergeleken werd met RC slaagde er niet in voldoende patiënten te randomiseren (6). Er is geen significant verschil in complicaties tussen salvage en onmiddellijke RC, maar of salvage RC even effectief is als onmiddellijke RC is nog niet bewezen.

Tot slot gaf prof. Catto aan dat er tot nog toe werd verondersteld dat de levenskwaliteit van patiënten die hun blaas konden behouden beter is dan bij patiënten die RC ondergingen. Via recent onderzoek kon hij deze hypothese weerleggen (Eur Urol 2021). Leeftijd en comorbiditeiten lijken belangrijker bij het bepalen van de levenskwaliteit dan de behandeling die de patiënt heeft gehad.

Nieuwe behandelingen voor gemetastaseerde blaaskanker

Dr. Marco Gizzi (medische oncologie, Grand Hôpital Charleroi en UCL, Brussel) gaf een overzicht van nieuwe behandelingen voor patiënten met uitgezaaide blaaskanker. Dankzij de mooie overlevingsresultaten van de fase 3-studie JAVELIN Bladder 100 is een onderhoudsbehandeling met avelumab plus beste zorg de huidige standaard die sinds februari 2021 in België wordt terugbetaald.

Via antilichaam-geneesmiddelconjugaten (ADC) kan chemotherapie specifiek bij de kankercel afgeleverd worden, waardoor er minder bijwerkingen zijn. Verschillende types ADC worden momenteel onderzocht. De EV301 fase 3-studie evalueerde enfortumab vedotine (EV) versus chemotherapie bij patiënten met eerder behandelde lokaal gevorderde of gemetastaseerde blaaskanker (7). Er was een algemeen overlevingsvoordeel voor EV ten opzichte van chemotherapie. Behandelingsgerelateerde bijwerkingen specifiek voor EV, zoals neuropathie, huidreacties en hyperglycemie waren mild tot matig en beheersbaar. Ook de EV-201 Cohort 2-studie toonde een overlevingsvoordeel met EV bij patiënten die eerdere PD-1/PD-L1-remmers kregen (8). Ook andere ADC zoals sacituzumab govitecan en disitamab vedotin worden momenteel onderzocht in fase 2- en 3-studies.

Binnen de doelgerichte of targeted therapie lopen momenteel verschillende studies, al dan niet in combinatie met immunotherapie. Erdafitinib is de eerste FGFR (fibroblast-groeifactorreceptor)-remmer die is goedgekeurd voor gebruik bij patiënten met gevorderde blaaskanker en FGFR2/3-genafwijkingen (9). In de fase 3-studie THOR zal de werkzaamheid van erdafitinib vergeleken worden met chemotherapie of immunotherapie bij patiënten met gevorderde blaaskanker en geselecteerde FGFR-genafwijkingen die progressief zijn tijdens of na een voorgaande behandeling.

Op het vlak van angiogenese en PARP-inhibitie zijn er momenteel nog verschillende studies bezig die hopelijk zullen leiden tot een uitbreiding van de behandelopties voor patiënten met gemetastaseerde blaaskanker, mede dankzij de implementatie van precisiegeneeskunde, besloot dr. Gizzi.

Testiskanker

Dr. Robert Huddart (medische oncologie, Royal Marsden, UK) besprak het belang van follow-up bij mannen met testiskanker om tijdig een mogelijk recidief te herkennen, maar ook om de patiënt gerust te stellen. In de TRISST-studie (Trial of Imaging and Surveillance in Seminoma Testis) onderzocht hij of CT-scans veilig kunnen worden verminderd of vervangen door MRI, zonder een onaanvaardbare toename van recidieven bij mannen die een orchidectomie ondergingen voor stadium I-seminoma en waarbij geen adjuvante therapie gepland was (10). Patiënten (N=669) werden gerandomiseerd naar opvolging met CT-scans of MRI, en vervolgens naar zeven of drie scans (respectievelijk tot vijf of drie jaar na randomisatie).

De incidentie van recidief was zeer laag, ongeacht de beeldvormingsmodaliteit en de frequentie van de onderzoeken. Een klein aantal patiënten (12%) herviel maar kon succesvol behandeld worden. De resultaten op lange termijn zijn uitstekend en bevestigen dat MRI niet-inferieur is aan CT-scans en moet worden aanbevolen omdat patiënten dan minder aan straling worden blootgesteld, aldus dr. Huddart. Tevens bleek een follow-upschema van drie scans niet inferieur aan zeven scans. Bovendien was een relaps na drie jaar zeldzaam. Dit zijn veelbelovende resultaten om te implementeren in nieuwe richtlijnen.

Referenties:

1. Kroeze SGC. BJU Int 2020

2. Siva. J Clin Oncol 2021. Abs. 277

3. Lancet Oncol 2021; 22(2):246-55

4. Wilkins. Clin Oncol 2021

5. Zibelman M. J Urol 2021

6. Huddart. BJU Int 2010

7. Powles. J Clin Oncol 2021. Abs. 393

8. Balar. J Clin Oncol 2021. Abs. 394

9. Loriot. NEJM 2019; 381:338-48

10. Huddart. ASCO GU 2021

Dr. Shankar Siva, radioloog aan het Peter MacCallum Cancer Centre (Melbourne, Australië) opende zijn presentatie met de EAU- en NCCN-richtlijnen voor de behandeling van patiënten met nierkanker en oligometastasen. De huidige aanbevelingen zijn gebaseerd op retrospectieve data uit het (pre)- tyrosine-kinaseremmer (TKI)-tijdperk. Deze data tonen goede resultaten na metastasegerichte therapie (MDT), maar er is een selectiebias, aangezien enkel patiënten werden geselecteerd waarvan gedacht werd dat ze het goed zouden doen, aldus dr. Siva.Heeft MDT nog een rol in het tijdperk van de immunotherapie? Een retrospectieve analyse van het TOASST-register toonde reeds aan dat de combinatie van stereotactische radiotherapie (SBRT) en immunotherapie veilig en effectief is bij patiënten met nierkanker en oligometastasen (1).De fase I/II-studie RAPPORT onderzocht de combinatie van SBRT en een korte kuur met pembrolizumab voor oligometastatische niertumoren (2). De mediane follow-up was 2,3 jaar. De mediane progressievrije overleving (PFS) was 15,6 maanden, terwijl de mediane totale overleving en mediane responsduur niet bereikt werden. De objectieve respons (ORR) was 63%. Na twee jaar had 92% van de patiënten nog geen lokale progressie. Bovendien werd de behandeling goed verdragen. De waargenomen PFS en ORR zijn gunstig in vergelijking met de historische KEYNOTE 427-studie met pembrolizumab in monotherapie (PFS van 7,1 maanden en ORR van 34%). Deze bemoedigende resultaten rechtvaardigen verder onderzoek volgens dr. Siva.Tot slot besprak dr. Siva ook kort de behandelstrategie waarbij getracht wordt een abscopaal effect te bereiken door niet alle metastatische letsels te bestralen, maar momenteel is hier bij oligometastasen nog geen bewijs voor. Volgens hem is het belangrijk om alle letsels te bestralen om lokale controle te bereiken, en kan de strategie van een abscopaal effect toegepast worden bij polymetastasen.Radiochemotherapie en radio-immunotherapie Dr. Nora Sundahl (radiotherapie, UZ Gent) brak een lans voor radiochemotherapie bij spierinvasieve blaaskanker. De EAU- en NCCN-richtlijnen raden deze behandeling aan als een optie die moet besproken worden naast radicale cystectomie (RC) bij patiënten die in aanmerking komen voor beide behandelingen. Onlangs werd een meta-analyse van de BC2001- en BCON-studies gepubliceerd door prof. Choudhury (3). Een hypofractionatieschema van 55Gy in 20 fracties bleek niet-inferieur aan een schema van 64 Gy in 32 fracties met betrekking tot toxiciteit, en bleek zelfs superieur op vlak van invasieve locoregionale controle. Aangezien 55 Gy in 20 fracties kan toegediend worden binnen vier weken, moet dit beschouwd worden als standaardschema bij patiënten met lokaal gevorderde blaaskanker die hun blaas willen houden, aldus dr. Sundahl.De kankerspecifieke overleving bij patiënten met spierinvasieve blaaskanker vijf jaar na RC of radiochemotherapie is beperkt en aldus werd de combinatie van radiochemotherapie met immunotherapie onderzocht. Gelijktijdige toediening van radio-chemo-immunotherapie blijkt te toxisch, dus in de nabije toekomst zullen ook andere strategiëen onderzocht worden (4).Neoadjuvante immunotherapieDe huidige aanpak voor patiënten met niet-gemetastaseerde spierinvasieve blaaskanker is neoadjuvante chemotherapie met cisplatine gevolgd door cystectomie en lymfadenectomie, besprak dr. Nieves Martinez Chanza (oncologie, Jules Bordet Instituut - Erasmusziekenhuis, Brussel). Jammer genoeg heeft ongeveer 40-60% van de patiënten een pathologische restziekte ondanks de neoadjuvante behandeling, die gepaard gaat met een hoger risico op recidief en slechte overleving. Bovendien kan de helft van de patiënten geen neoadjuvante chemotherapie met cisplatine verdragen. Helaas bestaan er nog geen alternatieve opties. Ook zijn er nog geen gevalideerde biomarkers die kunnen voorspellen welke patiënten baat hebben bij neoadjuvante behandeling.Studies met checkpointremmers in de neoadjuvante setting tonen veelbelovende resultaten, maar de data zijn moeilijk met elkaar te vergelijken en er zijn nog veel onbeantwoorde vragen. Neoadjuvante immunotherapie kan een alternatief zijn voor patiënten die geen chemotherapie met cisplatine kunnen verdragen, maar momenteel is dit nog geen standaardaanpak.Dr. Martinez Chanza concludeerde dat interdisciplinaire samenwerking vereist is om de klinische resultaten van de patiënten te verbeteren. Deelname aan prospectieve klinische studies is nodig. In België loopt momenteel de AURA-studie (NCT 03674424) waarbij avelumab als neoadjuvante behandeling wordt geëvalueerd.Rol van radicale cystectomie in 2021 Prof. Jim Catto (Urologische chirurgie, Sheffield, UK) verdedigde de rol van RC aan de hand van een aantal hypotheses die getoetst werden aan de realiteit. De respons op een neoadjuvante behandeling moet voldoende nauwkeurig bepaald kunnen worden om de daaropvolgende behandeling te stratificeren. Jammer genoeg blijkt dit in de praktijk niet zo. Er is een verschil tussen de klinische stagering en de uiteindelijke pathologie bij RC. In de recent gepubliceerde FoxChaseCC-studie bleek bij ongeveer een op vier patiënten met cT0 op het moment van RC nog resterend spierinvasief tumorweefsel aanwezig.De negatieve voorspellende waarde van de endoscopie voor pT0 blaaskanker was slechts 48,4% (CI: 30,2-66,9%) en lager dan de vooraf gespecificeerde hypothese, waardoor de studie werd gestopt (5). Deze prospectieve gegevens bevestigen de beperkingen van een endoscopische beoordeling voor pT0 blaaskanker. Toekomstig werk moet zich richten op nieuwe beeldvormings- en biomerkers om pre-RC-evaluaties te optimaliseren voor betere besluitvorming met betrekking tot blaasbehoud.De volgende hypothese die prof. Catto moest weerleggen wegens gebrek aan direct vergelijkende studies is dat radiotherapie en chirurgie even effectief zijn. De SPARE-studie, een gerandomiseerde haalbaarheidsstudie waarbij selectief blaasbehoud vergeleken werd met RC slaagde er niet in voldoende patiënten te randomiseren (6). Er is geen significant verschil in complicaties tussen salvage en onmiddellijke RC, maar of salvage RC even effectief is als onmiddellijke RC is nog niet bewezen.Tot slot gaf prof. Catto aan dat er tot nog toe werd verondersteld dat de levenskwaliteit van patiënten die hun blaas konden behouden beter is dan bij patiënten die RC ondergingen. Via recent onderzoek kon hij deze hypothese weerleggen (Eur Urol 2021). Leeftijd en comorbiditeiten lijken belangrijker bij het bepalen van de levenskwaliteit dan de behandeling die de patiënt heeft gehad.Dr. Marco Gizzi (medische oncologie, Grand Hôpital Charleroi en UCL, Brussel) gaf een overzicht van nieuwe behandelingen voor patiënten met uitgezaaide blaaskanker. Dankzij de mooie overlevingsresultaten van de fase 3-studie JAVELIN Bladder 100 is een onderhoudsbehandeling met avelumab plus beste zorg de huidige standaard die sinds februari 2021 in België wordt terugbetaald. Via antilichaam-geneesmiddelconjugaten (ADC) kan chemotherapie specifiek bij de kankercel afgeleverd worden, waardoor er minder bijwerkingen zijn. Verschillende types ADC worden momenteel onderzocht. De EV301 fase 3-studie evalueerde enfortumab vedotine (EV) versus chemotherapie bij patiënten met eerder behandelde lokaal gevorderde of gemetastaseerde blaaskanker (7). Er was een algemeen overlevingsvoordeel voor EV ten opzichte van chemotherapie. Behandelingsgerelateerde bijwerkingen specifiek voor EV, zoals neuropathie, huidreacties en hyperglycemie waren mild tot matig en beheersbaar. Ook de EV-201 Cohort 2-studie toonde een overlevingsvoordeel met EV bij patiënten die eerdere PD-1/PD-L1-remmers kregen (8). Ook andere ADC zoals sacituzumab govitecan en disitamab vedotin worden momenteel onderzocht in fase 2- en 3-studies.Binnen de doelgerichte of targeted therapie lopen momenteel verschillende studies, al dan niet in combinatie met immunotherapie. Erdafitinib is de eerste FGFR (fibroblast-groeifactorreceptor)-remmer die is goedgekeurd voor gebruik bij patiënten met gevorderde blaaskanker en FGFR2/3-genafwijkingen (9). In de fase 3-studie THOR zal de werkzaamheid van erdafitinib vergeleken worden met chemotherapie of immunotherapie bij patiënten met gevorderde blaaskanker en geselecteerde FGFR-genafwijkingen die progressief zijn tijdens of na een voorgaande behandeling.Op het vlak van angiogenese en PARP-inhibitie zijn er momenteel nog verschillende studies bezig die hopelijk zullen leiden tot een uitbreiding van de behandelopties voor patiënten met gemetastaseerde blaaskanker, mede dankzij de implementatie van precisiegeneeskunde, besloot dr. Gizzi.Dr. Robert Huddart (medische oncologie, Royal Marsden, UK) besprak het belang van follow-up bij mannen met testiskanker om tijdig een mogelijk recidief te herkennen, maar ook om de patiënt gerust te stellen. In de TRISST-studie (Trial of Imaging and Surveillance in Seminoma Testis) onderzocht hij of CT-scans veilig kunnen worden verminderd of vervangen door MRI, zonder een onaanvaardbare toename van recidieven bij mannen die een orchidectomie ondergingen voor stadium I-seminoma en waarbij geen adjuvante therapie gepland was (10). Patiënten (N=669) werden gerandomiseerd naar opvolging met CT-scans of MRI, en vervolgens naar zeven of drie scans (respectievelijk tot vijf of drie jaar na randomisatie). De incidentie van recidief was zeer laag, ongeacht de beeldvormingsmodaliteit en de frequentie van de onderzoeken. Een klein aantal patiënten (12%) herviel maar kon succesvol behandeld worden. De resultaten op lange termijn zijn uitstekend en bevestigen dat MRI niet-inferieur is aan CT-scans en moet worden aanbevolen omdat patiënten dan minder aan straling worden blootgesteld, aldus dr. Huddart. Tevens bleek een follow-upschema van drie scans niet inferieur aan zeven scans. Bovendien was een relaps na drie jaar zeldzaam. Dit zijn veelbelovende resultaten om te implementeren in nieuwe richtlijnen.Referenties:1. Kroeze SGC. BJU Int 20202. Siva. J Clin Oncol 2021. Abs. 2773. Lancet Oncol 2021; 22(2):246-554. Wilkins. Clin Oncol 20215. Zibelman M. J Urol 20216. Huddart. BJU Int 20107. Powles. J Clin Oncol 2021. Abs. 3938. Balar. J Clin Oncol 2021. Abs. 3949. Loriot. NEJM 2019; 381:338-4810. Huddart. ASCO GU 2021