Tegen die achtergrond is er op het EAU 2023 een discussie gehouden tussen Rakesh Heer (Londen) en Morgan Roupret (Parijs) in een 'Game Changing'-sessie tijdens een plenaire sessie over plaatselijk gevorderde blaaskanker. Uitgangspunt van het debat was de PHOTO-studie, die een knuppel in het hoenderhok heeft gegooid door het nut van fotodynamische diagnostiek ter discussie te stellen. Algemeen wordt immers aangenomen dat dat de beste techniek is om de kwaliteit van de resectie te verbeteren.
De PHOTO-studie is een Britse multicentrische (22 centra) gerandomiseerde open studie, die is uitgevoerd bij patiënten bij wie voor het eerst een diagnose was gesteld van vermoeden van niet-invasieve blaaskaker met een intermediair of hoog risico op recidief. De patiënten werden gerandomiseerd naar transurethrale resectie op geleide van fotodynamische diagnostiek of op geleide van wit licht. Het primaire eindpunt was de tijd tot recidief na een follow-up van drie jaar.
De resultaten van die studie, die in september 2022 zijn gepubliceerd in NEJM Evidence (Rakech Heer als eerste auteur), staan haaks op de gangbare overtuiging (gebaseerd op tal van studies en systematische reviews en als dusdanig overgenomen in de richtlijnen van de EAU), die stelt dat toevoeging van fotodynamische diagnostiek aan een cystoscopie met wit licht de tumordetectie verbetert en het risico op recidief verkleint.
In de PHOTO-studie was er na een mediane follow-up van 44 maanden geen verschil in incidentie van recidief tussen de twee groepen: HR 0,94, 95% BI: 0,69-1,28; p = 0,70. Er was evenmin een significant verschil in progressie naar een invasieve kanker, de totale overleving en de specifieke sterfte tussen de twee groepen. En bij een kosten-batenanalyse werden de hogere kosten niet gecompenseerd door betere resultaten.
Die bevindingen zouden het bestaande dogma weleens op de helling kunnen zitten, maar zoals vaak zit het venijn in de details, aldus Morgan Roupret. Zo is de studie uitgevoerd bij 538 patiënten, maar gaan de resultaten slechts over 426 patiënten (vandaar een analyse volgens het gewijzigde principe van intentie tot behandelen). Een HR van 0,94 stemt overeen met 86 recidieven bij de 209 patiënten in de groep fotodynamische diagnostiek en 84 recidieven bij de 217 patiënten in de controlegroep. Andere punten, die hij heeft benadrukt:
- Onvoldoende statistische kracht: de uitgangshypothese was een daling van het aantal recidieven na drie jaar met 30% gebaseerd op het optreden van 214 evenementen. Maar er hebben zich maar 170 evenementen voorgedaan.
- Een onevenwichtigheid tussen de twee groepen in termen van adjuvante toediening van mitomycine C en BCG bij de patiënten zonder recidief.
- Geen informatie over de ervaring van de chirurg en de aard van de apparatuur.
- Er zijn nagenoeg enkel patiënten met een intermediair risico gerekruteerd (88%). De vraag rijst dan ook of die populatie zich wel leende om het gewenste resultaat te behalen (slechts 8% patiënten met een hoog risico en 13% met een kanker in situ).
De kans was dan ook klein dat de resultaten van de PHOTO-studie invloed zouden hebben op de richtlijnen van de EAU.
Zoals vaak in een dergelijk debat, zijn de twee sprekers bij hun eigen mening gebleven en hebben ze geprobeerd die zo goed mogelijk te onderbouwen. Misschien is Morgan Roupret toch als winnaar uit de bus gekomen, maar anderzijds is het misschien toch wat vermetel zich te baseren op een Cochrane-review, die in december 2021 is verschenen (transurethrale resectie met blauw licht versus met wit licht), om zijn zienswijze te verdedigen. In die review staat immers duidelijk dat het bewijsmateriaal zwak is en dat de resultaten misschien kunnen veranderen naarmate verdere studies worden uitgevoerd.