Vele kankerpatiënten ervaren hevige pijn die sterk kan inspelen op de fysieke en mentale kracht. Kliniekhoofd anesthesiologie en coördinator van het Leuvens Algologisch Centrum (LAC), prof. Bart Morlion, deelt zijn expertise omtrent pijnmanagement bij kanker en benadrukt het belang van een individueel aangepast therapieplan.
...
"80-90% van de oncologische patiënten zal tijdens hun ziekteverloop matige tot hevige pijn hebben. Op het ogenblik van de diagnose heeft 25-30% al pijnklachten en 50-60% heeft tijdens de behandeling ook episodes van matige tot hevige pijn. Kankerpijn vormt dus een groot probleem," aldus prof. Morlion. Tumoren kunnen aan de basis liggen, maar veel van de kankerpijn houdt ook verband met de behandeling. "Het begint al in de diagnostische fase met pijnlijke onderzoeken. Tegenwoordig wordt er vaak een multimodale oncologische therapie aangeboden, waarbij chemotherapie gecombineerd wordt met radiotherapie of heelkunde. Maar die behandelmodaliteiten zijn op zich weer een bron van pijn en kunnen ook de oorzaak zijn van chronische pijn. Een belangrijk aantal van de patiënten in een langdurige remissie blijft kampen met chronische pijn."Soorten pijn"Tijdens de acute tumorgroei wordt een belangrijk deel van de pijn gekenmerkt door nociceptieve pijn. Pijnreceptoren worden hierbij geprikkeld door schadelijke, vrijgekomen stoffen. Terwijl vroeger werd gedacht aan dezelfde pijn die niet-kankerpatiënten voelen, is nu duidelijk geworden dat tumorprocessen zelf aanleiding kunnen geven tot een verhoogde pijngevoeligheid." Kankerpijn bestaat echter vaak uit een combinatie van nociceptieve en neuropathische pijn. Neuropathische pijn of zenuwpijn wordt veroorzaakt door een functiestoornis of laesie van het perifeer of centraal zenuwstelsel. Dit kan ontstaan door ingroei of druk van een tumor, maar ook door chemotherapie, chirurgie en radiotherapie. BehandelingWanneer de oorzaak van de pijn niet behandeld kan worden, richt men zich op een symptomatische pijnbehandeling. Voor de medicamenteuze behandeling van kankerpijn heeft de World Health Organization (WHO) een 3-stappenplan ontwikkeld.1 Dat blijkt effectief bij nociceptieve kankerpijn, maar niet bij zenuwpijn.Internationale en Europese aanbevelingen stellen in de eerste lijn tricyclische antidepressiva (TCA's, bv. amitriptyline), gabapentine en pregabaline, serotonine en noradrenaline reuptake inhibitoren (SNRI's, vb. duloxetine) en lidocaïne 5% patch voor.2,3 In de tweede lijn opioïden en tramadol. De aanbevelingen zijn echter enkel gebaseerd op zenuwpijn met een niet-oncologische oorzaak."Zenuwpijn is moeilijker te behandelen dan nociceptieve pijn, omdat enerzijds de effectgroottes en de respons op de medicatie minder goed zijn, en anderzijds is de kennis inzake het gebruik van de farmaca vaak onvoldoende waardoor de slaagkans wordt verkleind. De behandeling vraagt meer tijd en een geleidelijke opbouw. Er is vaak ook een afwisseling tussen de verschillende medicatie nodig. De keuze van de medicatie moet op basis van de co-morbiditeiten en geassocieerde klachten gemaakt worden. Daarom is er voor elke patiënt een op maat gemaakt therapeutisch plan nodig, waarbij bepaald wordt welke bijwerkingen specifiek voor die patiënt vermeden moeten worden of net gewenst zijn. De behandelende arts maakt daarin individuele keuzes en ondanks de opleidingen daaraan besteed, blijft de 'geef-altijd-amitriptyline'-mentaliteit bestaan. Er wordt niet goed naar de bijwerkingen en contra-indicaties gekeken."Morfinepreparaten"Niet elke pijn reageert op morfine. In tegenstelling tot acute kankerpijn, is de respons op morfinepreparaten bij chronische pijn zeker niet zo goed. Morfinepreparaten zijn ook werkzaam bij neuropathische pijn, maar na afweging van de kostenbatenverhouding gaat de voorkeur naar atypische analgetica. Eventueel kunnen morfinepreparaten in een volgende stap bijgegeven worden. Dat is het grote verschil met de oncoloog. Die drijft bij aanhoudende pijn de morfinedosis gewoon op." - SublinguaalSublinguale tabletten hebben als voordeel sneller opgenomen te worden. "Zeker bij actieve kankerpijn zijn er pijnpieken die men toch snel wil opvangen." - Transdermaal"Wat betreft pleisters, zit het probleem in de perceptie van heel wat huisartsen en van de bevolking: het lijkt onschuldiger. Terwijl de middelen waaruit ze bestaan 100x sterker zijn dan morfine. Mijn primaire keuze bij kankerpatiënten bestaat zonder twijfel uit de orale toediening. Uiteraard kunnen pleisters in bepaalde situaties aangenamer zijn voor de patiënt of zelfs aangewezen. Ze zijn vooral op hun plaats als de patiënt niet kan slikken, zoals bij hoofd- en halstumoren. Anderzijds vind ik het, zeker in de beginfase, niet flexibel genoeg. In tegenstelling tot tabletten, biedt het de mogelijkheid niet om snel van middel te veranderen. De marketing is echter zo goed dat men in België helaas enkel naar pleisters grijpt."- Intrathecaal"Ik probeer geïmplanteerde pijnpompen altijd te vermijden. Allereerst omdat het een invasieve techniek is. Bovendien moet rekening gehouden worden met de levensverwachting van de patiënt, want op lange termijn zijn er bijwerkingen verbonden aan het gebruik van morfinepreparaten die het verdere levensbeloop van de patiënt onnodig kunnen bemoeilijken. Het is tenslotte ook zeer duur en meestal niet terugbetaald bij een beperkte levensverwachting. Intrathecale morfine wordt daarentegen wel gebruikt via externe pompsystemen. Wat neuropathische pijn betreft, werken wij het liefst met TCA's (indien het wordt verdragen), want die werken nog net iets beter. Tegelijkertijd zijn er wel meer bijwerkingen. Het behandelplan is dus geen kookrecept dat je exact kan volgen en er is beslist meer expertise nodig in het (aanleren van het) maken van een gewogen beslissing over de keuze van de medicatie. "Referenties:1. WHO pijnladder voor behandeling van kankerpijn. http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/2. Dworkin RH. et al, Mayo Clin Proc 2010, 85(3)(suppl): S3-S14.3. Attal N. et al, European Journal of Neurology 2010, 17(9): 1113-e88.