Volgens uroloog en eerste auteur, dr. Thomas Van den Broeck (UZ Leuven), is de boodschap duidelijk: er is onvoldoende evidentie om een minimale caseload op te leggen, maar op nationaal niveau dient gestreefd te worden naar een betere registratie van uitkomsten en intercollegiale transparantie.

"Sinds geruime tijd is er op internationaal en nationaal vlak een verandering van de zorgorganisatie aan de gang, waarbij complexe chirurgie wordt gecentraliseerd in referentiecentra. Dit wordt bijvoorbeeld sinds lange tijd toegepast voor pancreaskop- en slokdarmchirurgie, waarbij associaties geacht worden een minimale caseload te hebben om kwaliteitsvolle chirurgie te garanderen", aldus dr. Van den Broeck. "Binnen de urologie bestaat eveneens evidentie dat er bij de radicale cystectomieën (RC's) een verband is tussen de caseload van het ziekenhuis en de perioperatieve complicaties, waaronder de mortaliteit (2). Op basis hiervan zijn de Europese richtlijnen ook aangepast, waar een minimaal jaarlijkse caseload van 10 RC's (en bij voorkeur 20 RC's) wordt aanbevolen om deze ingrepen veilig uit te voeren.

Voor een radicale prostatectomie (RP) is het verband tussen de caseload en de patiëntveiligheid echter minder duidelijk, enerzijds omdat deze patiëntenpopulatie gemiddeld jonger, gezonder en bijgevolg minder fragiel is, maar anderzijds ook omdat het risico op en de ernst van complicaties bij een RP over het algemeen kleiner is. De sterftekans na een RP ligt bijvoorbeeld veel lager dan na een RC. Daarnaast ligt de focus van de complexiteit van een RP ook anders. Naast het oncologisch succes, wordt de focus tevens in belangrijke mate gelegd op het bewaren van functionele uitkomsten, zoals erectiele functie en incontinentie.

Gezien een RP een ingreep is die frequent wordt uitgevoerd door vele urologen, hebben we een systematische literatuurstudie uitgevoerd om na te gaan of de correlatie tussen de caseload en kwaliteit van zorg ook geldt voor de RP en of een minimale caseload kan gedefinieerd worden."

Studieopzet

In totaal werden 60 retrospectieve studies uit de periode tussen 1990 en 2020 geïncludeerd die op het vlak van de caseload van dechirurg of het ziekenhuis correleerden met oncologische of niet-oncologische uitkomsten. De onderzochte oncologische uitkomsten omvatten postoperatief ondetecteerbaar PSA, positieve snedevlakken (PSM), biochemischvrije overleving (BFS), nood aan aanvullende therapieën, metastasevrije overleving, prostaatkankerspecifieke overleving (PCSS) en totale overleving.

De niet-oncologische uitkomsten omvatten herstel van urinaire en erectiele functie en perioperatieve complicaties, zoals de nood aan een bloedtransfusie en mortaliteit.

Resultaten

Voor ziekenhuisgerelateerde caseload lijkt er een sterke, reproduceerbare en volume-afhankelijke correlatie te bestaan voor peri- en postoperatieve complicaties, en voor mortaliteit. Op oncologisch vlak is er ook een correlatie tussen een hogere caseload en een reductie in het aantal PSM, echter lijkt dit zich niet te vertalen in slechtere andere oncologische uitkomsten, zoals BFS of PCSS.

Op niveau van de chirurg lijkt een hogere caseload ook gecorreleerd te zijn met minder PSM, en met een toename van aanvullende therapieën. Echter, ook hier vertaalt dit zich niet in slechtere andere oncologische uitkomsten. Tevens lijkt er een reductie te zijn in het aantal perioperatieve complicaties naarmate het jaarlijkse volume stijgt.

Op zowel ziekenhuisniveau als op het niveau van individuele urologen was er onvoldoende evidentie over de urinaire en erectiele functie.

Conclusie

De beperkte beschikbare data tonen aan dat de perioperatieve complicaties en mortaliteit in hoogvolumeziekenhuizen lager zijn dan in laagvolumeziekenhuizen, met de kanttekening dat de absolute waarden voor complicaties en mortaliteit zeer laag zijn. Dit suggereert dat voornamelijk de routine en ervaring van het hele oncologische chirurgisch team (anesthesist, verpleegkundige, uroloog,...) deze uitkomsten bepaalt. Laagvolumechirurgen lijken postoperatief meer aanvullende behandelingen in te stellen, al is er onvoldoende data beschikbaar om te concluderen dat laagvolumechirurgen oncologisch slechtere uitkomsten hebben op langere termijn.

Op de vraag of er nood is aan het vastleggen van een minimale caseload, antwoordt dr. Van den Broeck zeer duidelijk: "Neen, ik ben geen voorstander van een drempelwaarde. Ik denk dat weinigen zullen ontkennen dat ervaring en routine een belangrijke rol spelen in patiëntuitkomsten, maar een jaarlijkse caseload is onvoldoende om de kwaliteit van zorg te bepalen bij RP. Een zeer toegewijd chirurgisch team met een kleiner volume kan volgens mij dezelfde kwaliteit van zorg en uitkomsten leveren als een centrum met een hogere volume.

De belangrijkste bevinding van deze studie is waarschijnlijk dat er beperkte structurele rapportering is van peri- en postoperatieve kwaliteitsparameters na RP's. Ik hoop dat deze studie een wake-upcall kan zijn om kwaliteitsparameters beter te gaan registreren, rapporteren en tussen collega's te gaan vergelijken, en om op deze manier de kwaliteit van zorg te benchmarken."

Referenties:

Van den Broeck, et al. European Urology 2021; 80: 531-545.

Bruins, et al. Eur Urol Oncol 2020; 3: 131-144.

Volgens uroloog en eerste auteur, dr. Thomas Van den Broeck (UZ Leuven), is de boodschap duidelijk: er is onvoldoende evidentie om een minimale caseload op te leggen, maar op nationaal niveau dient gestreefd te worden naar een betere registratie van uitkomsten en intercollegiale transparantie. "Sinds geruime tijd is er op internationaal en nationaal vlak een verandering van de zorgorganisatie aan de gang, waarbij complexe chirurgie wordt gecentraliseerd in referentiecentra. Dit wordt bijvoorbeeld sinds lange tijd toegepast voor pancreaskop- en slokdarmchirurgie, waarbij associaties geacht worden een minimale caseload te hebben om kwaliteitsvolle chirurgie te garanderen", aldus dr. Van den Broeck. "Binnen de urologie bestaat eveneens evidentie dat er bij de radicale cystectomieën (RC's) een verband is tussen de caseload van het ziekenhuis en de perioperatieve complicaties, waaronder de mortaliteit (2). Op basis hiervan zijn de Europese richtlijnen ook aangepast, waar een minimaal jaarlijkse caseload van 10 RC's (en bij voorkeur 20 RC's) wordt aanbevolen om deze ingrepen veilig uit te voeren.Voor een radicale prostatectomie (RP) is het verband tussen de caseload en de patiëntveiligheid echter minder duidelijk, enerzijds omdat deze patiëntenpopulatie gemiddeld jonger, gezonder en bijgevolg minder fragiel is, maar anderzijds ook omdat het risico op en de ernst van complicaties bij een RP over het algemeen kleiner is. De sterftekans na een RP ligt bijvoorbeeld veel lager dan na een RC. Daarnaast ligt de focus van de complexiteit van een RP ook anders. Naast het oncologisch succes, wordt de focus tevens in belangrijke mate gelegd op het bewaren van functionele uitkomsten, zoals erectiele functie en incontinentie.Gezien een RP een ingreep is die frequent wordt uitgevoerd door vele urologen, hebben we een systematische literatuurstudie uitgevoerd om na te gaan of de correlatie tussen de caseload en kwaliteit van zorg ook geldt voor de RP en of een minimale caseload kan gedefinieerd worden."In totaal werden 60 retrospectieve studies uit de periode tussen 1990 en 2020 geïncludeerd die op het vlak van de caseload van dechirurg of het ziekenhuis correleerden met oncologische of niet-oncologische uitkomsten. De onderzochte oncologische uitkomsten omvatten postoperatief ondetecteerbaar PSA, positieve snedevlakken (PSM), biochemischvrije overleving (BFS), nood aan aanvullende therapieën, metastasevrije overleving, prostaatkankerspecifieke overleving (PCSS) en totale overleving. De niet-oncologische uitkomsten omvatten herstel van urinaire en erectiele functie en perioperatieve complicaties, zoals de nood aan een bloedtransfusie en mortaliteit.Voor ziekenhuisgerelateerde caseload lijkt er een sterke, reproduceerbare en volume-afhankelijke correlatie te bestaan voor peri- en postoperatieve complicaties, en voor mortaliteit. Op oncologisch vlak is er ook een correlatie tussen een hogere caseload en een reductie in het aantal PSM, echter lijkt dit zich niet te vertalen in slechtere andere oncologische uitkomsten, zoals BFS of PCSS.Op niveau van de chirurg lijkt een hogere caseload ook gecorreleerd te zijn met minder PSM, en met een toename van aanvullende therapieën. Echter, ook hier vertaalt dit zich niet in slechtere andere oncologische uitkomsten. Tevens lijkt er een reductie te zijn in het aantal perioperatieve complicaties naarmate het jaarlijkse volume stijgt.Op zowel ziekenhuisniveau als op het niveau van individuele urologen was er onvoldoende evidentie over de urinaire en erectiele functie.De beperkte beschikbare data tonen aan dat de perioperatieve complicaties en mortaliteit in hoogvolumeziekenhuizen lager zijn dan in laagvolumeziekenhuizen, met de kanttekening dat de absolute waarden voor complicaties en mortaliteit zeer laag zijn. Dit suggereert dat voornamelijk de routine en ervaring van het hele oncologische chirurgisch team (anesthesist, verpleegkundige, uroloog,...) deze uitkomsten bepaalt. Laagvolumechirurgen lijken postoperatief meer aanvullende behandelingen in te stellen, al is er onvoldoende data beschikbaar om te concluderen dat laagvolumechirurgen oncologisch slechtere uitkomsten hebben op langere termijn.Op de vraag of er nood is aan het vastleggen van een minimale caseload, antwoordt dr. Van den Broeck zeer duidelijk: "Neen, ik ben geen voorstander van een drempelwaarde. Ik denk dat weinigen zullen ontkennen dat ervaring en routine een belangrijke rol spelen in patiëntuitkomsten, maar een jaarlijkse caseload is onvoldoende om de kwaliteit van zorg te bepalen bij RP. Een zeer toegewijd chirurgisch team met een kleiner volume kan volgens mij dezelfde kwaliteit van zorg en uitkomsten leveren als een centrum met een hogere volume.De belangrijkste bevinding van deze studie is waarschijnlijk dat er beperkte structurele rapportering is van peri- en postoperatieve kwaliteitsparameters na RP's. Ik hoop dat deze studie een wake-upcall kan zijn om kwaliteitsparameters beter te gaan registreren, rapporteren en tussen collega's te gaan vergelijken, en om op deze manier de kwaliteit van zorg te benchmarken."Referenties:Van den Broeck, et al. European Urology 2021; 80: 531-545.Bruins, et al. Eur Urol Oncol 2020; 3: 131-144.