...

De moderne behandeling van het melanoom heeft haar werkzaamheid ruimschoots bewezen, maar er kan snel resistentie optreden. Als het immuunsysteem wordt verlamd door een toename van PD-1 en diens ligand PD-L1, kan het lichaam zich niet meer goed verdedigen tegen de tumor. "Studies die in 2012, 2013 en dit jaar werden gepubliceerd, hebben aangetoond dat nivolumab, een PD-1-antagonist, doeltreffend is bij nierkanker, melanoom en niet-kleincellige longkanker." Het enige wat nog ontbrak om ons ervan te overtuigen dat nivolumab beter is dan chemotherapie als de tumor toeneemt onder behandeling met een CTLA-4-antagonist of een BRAF-remmer, was een fase 3-studie.Inwerken op de omgeving De fase 3-studie die Jeffrey Weber (Tampa, FL, VS) heeft gepresenteerd, werd uitgevoerd bij 370 patiënten die in een 2-1-verhouding werden gerandomiseerd naar nivolumab 3 mg/kg i.v. om de twee weken (n = 268) of chemotherapie naar keuze van de onderzoeker: hetzij dacarbazine 1000 mg/m² om de 3 weken hetzij carboplatine AUC 6 + paclitaxel 175 mg/m² om de 3 weken. De behandeling werd voortgezet tot tumorprogressie of optreden van ondraaglijke toxiciteit. De twee primaire eindpunten waren het responspercentage en de totale overleving. De patiënten werden gestratificeerd volgens de expressie van PD-L1 door de tumor (positief, negatief of niet bepaald). Een resultaat van minstens 5% werd als positief beschouwd. Ook werd onderzocht of het BRAF-gen al dan niet gemuteerd was. Voorts hebben de vorsers nog de beste totale respons gedefinieerd (complete respons, partiële respons en stabilisering van de ziekte). Afwezigheid van gunstige klinische effecten werd gedefinieerd als progressie van de tumor. De respons op de behandeling volgens de RECIST 1.1-criteria werd geëvalueerd 9 weken na de randomisatie, daarna om de 6 weken gedurende de eerste 12 maanden en vervolgens om de 12 weken.Minder toxisch, efficiënter Eerst werd de toxiciteit van de behandeling besproken. J. Weber wees erop dat het aantal patiënten met graad 3/4-bijwerkingen hoger was in de chemotherapiegroep dan in de nivolumabgroep: 31% vs. 9%. "Het aantal patiënten dat de behandeling heeft stopgezet wegens toxiciteit, was laag, maar was toch lager in de nivolumabgroep: 2% vs. 8%. Er is geen enkele patiënt gestorven aan bijwerkingen van de geneesmiddelen", zei de Amerikaanse specialist nog. Ook hebben de vorsers het responspercentage en de duur van de respons geëvalueerd. "Een respons verkrijgen volstaat op zichzelf immers niet om aan te tonen dat het geneesmiddel werkt." Het responspercentage bedroeg 32% in de nivolumabgroep en 11% in de chemotherapiegroep. De mediane tijd tot verkrijgen van een respons was 3,5 maanden (2,1-6,1) in de chemotherapiegroep en 2,1 maanden (1,6-7,4) in de nivolumabgroep. Op het ogenblik van de analyse was de mediane duur van de respons nog niet bereikt in de nivolumabgroep; in de andere groep was dat 3,6 maanden. Bij 81% van de patiënten in de nivolumabgroep en 60% van de patiënten in de chemotherapiegroep werd de tumor minstens 50% kleiner. Bij patiënten met een gemetastaseerd melanoom die al een behandeling hebben gekregen met een CTLA-4-antagonist of een BRAF-remmer, werkt een PD-1-antagonist beter dan chemotherapie. De resultaten van die studie zijn dus een extra argument om checkpointremmers te gebruiken bij de behandeling van melanoom. Die geneesmiddelen zijn efficiënter en minder toxisch dan chemotherapie. "De behandeling is niet alleen minder toxisch en zeer efficiënt, maar blijft efficiënt na verloop van tijd, ongeacht de behandeling die de patiënt daarvoor heeft gekregen", concludeerde Jef Weber.