Verschillende studies hebben aangetoond dat overlevenden van pediatrische kanker een kortere levensduur kennen in vergelijking met een normale populatie van dezelfde leeftijd en geslacht (1). Late effecten kunnen zowel levens- als niet-levensbedreigend zijn, en omvatten problemen van het hart, nieren, reproductie, groei en ontwikkeling, longen, immuniteit, hormoonhuishouding, centraal/perifeer zenuwstelsel, maag- en darmstelsel, gebit, zicht en gehoor. Ongeveer 70% kampt 30 jaar na een kankerdiagnose met minstens één chronische aandoening (2).

"Sinds deze eeuw, wanneer we echt goede resultaten verkregen in de kinderoncologie, is men zich meer gaan focussen op late effecten. Daar is al heel veel data over gepubliceerd. Pas in de jaren '60 kon men kinderen genezen van kanker. De data die men nu in grote studies aan het verzamelen is, betreft dus mensen die inmiddels zo'n 40-50 jaar genezen zijn," vertelde prof. van der Werff ten Bosch.

Zéér lange lijst

"De richtlijnen over laattijdige effecten bij kinderen met kanker zijn zeer uitgebreid. Enerzijds hangt dit af van de tumorsoort en van welk deel van je lichaam is aangetast. Anderzijds heeft dit te maken met de behandeling. Verder wordt een opdeling gemaakt in psychosociale effecten, en in specifieke bijwerkingen die bij een bepaalde behandeling horen. Zo heeft elke ex-kankerpatiënt, los van enige behandeling of fysiek symptoom, een verhoogd risico op onder meer depressie, angst, grotere vermoeidheid, minder uithoudingsvermogen en concentratieproblemen."

Ook staan er een hele resem aan specifieke bijwerkingen van een bepaalde behandeling in. "Zo kan cisplatinum op lange termijn problemen geven van het gehoor, het hart, de nieren en de vruchtbaarheid. De dosis doxorubicine moet bij kinderen nauw in de gaten gehouden worden omwille van het risico op hartfalen. Sommige therapieën geven daarentegen kans op obesitas of metabole problemen, die dan indirect een verhoogd risico geven op hartproblemen.

Naast een verminderde nierfunctie, hart- en vruchtbaarheidsproblemen, is ook de kans op een tweede primaire kanker één van de belangrijkste late effecten van chemotherapie bij kinderen met kanker."

Wat betreft radiotherapie, is er algemeen een hoog risico op een tweede primaire kanker, afwijkingen aan de bloedvaten die in het bestraalde gebied lopen (zoals scleroses) en op verklevingen. De lijst van mogelijke late bijwerkingen wordt echter aanzienlijk groter bij bestraling van de hersenen. Bovendien vormt de leeftijd bij bestraling ook een risicofactor: de impact vergroot met jongere leeftijd.

"Het risico op het ontwikkelen van een secundair effect neemt echter steeds toe met de tijd." Tenslotte kunnen late effecten ook ontstaan ten gevolge van een complicatie tijdens de behandeling.

Risico verkleinen

"We kennen de risicocijfers en proberen dit steeds met goede zorg zo laag mogelijk te houden. Als je weet dat 25% van de meisjes na een bepaalde behandeling onvruchtbaar wordt, kan je voorstellen om fertiliteitspreserverend te werken. Of als je weet dat het risico op borstkanker heel hoog ligt na een Hodgkinlymfoom, kan je die kinderen regelmatig screenen zodat je dat laagdrempelig opspoort en beter kan behandelen.

Uiteraard zijn er ook nieuwe therapieën die nu op de markt komen, die mogelijk minder toxisch zouden kunnen zijn. Maar ook hier geldt dat we weer vele jaren nodig gaan hebben om eventueel andere late effecten ervan te kunnen bestuderen."

Opvolging

"In kinderoncologische centra worden alle kinderen een keer per jaar teruggezien tot de leeftijd van 18-19 jaar. Wanneer ze genezen worden verklaard, krijgen ze een paspoort mee waarin precies staat welke behandeling ze hebben gehad, wat het risico op bepaalde late effecten is en hoe men die in de gaten moet houden. Dat wordt zowel aan de patiënt als aan de huisarts bezorgd.

Ondanks dat jongeren tussen 16 en 19 jaar ook als pediatrische patiënten worden beschouwd, worden zij vaak door een volwassenenoncoloog behandeld. "Helaas wordt er in de volwassenenoncologie nog niet erg gekeken naar de mogelijke late effecten. Uiteraard is de gemiddelde leeftijd van hun patiënten veel hoger, net als de mortaliteit. Die late effecten stonden tot nu toe minder in de kijker. Toch is het belangrijk om zich van dergelijke mogelijke late complicaties bij adolescenten en jongvolwassenen (AYA's) bewust te zijn. Pediaters zijn dan ook voorstanders om hen op een andere manier te behandelen dan oudere mensen met kanker. In sommige landen bestaat hier al gespecialiseerde zorg voor en wordt de leeftijdsgroep tussen 15-39 jaar als AYA beschouwd. Daar moeten we in de toekomst ook naartoe werken."

Tenslotte zijn sterke patiëntenorganisaties belangrijk om het besef over late complicaties bij AYA's met kanker te laten groeien, meent prof. van der Werff ten Bosch. Zo ijvert ook KickCancer, een patiëntenorganisatie voor kinderen, voor een gecoördineerde langetermijnopvolging van bijwerkingen bij AYA's.

Referenties:

1. Fidler MM, et al. BMJ 2016; 354: i4351.

2. Oeffinger KC, et al. NEJM 2006; 355: 1572-1582.

Verschillende studies hebben aangetoond dat overlevenden van pediatrische kanker een kortere levensduur kennen in vergelijking met een normale populatie van dezelfde leeftijd en geslacht (1). Late effecten kunnen zowel levens- als niet-levensbedreigend zijn, en omvatten problemen van het hart, nieren, reproductie, groei en ontwikkeling, longen, immuniteit, hormoonhuishouding, centraal/perifeer zenuwstelsel, maag- en darmstelsel, gebit, zicht en gehoor. Ongeveer 70% kampt 30 jaar na een kankerdiagnose met minstens één chronische aandoening (2)."Sinds deze eeuw, wanneer we echt goede resultaten verkregen in de kinderoncologie, is men zich meer gaan focussen op late effecten. Daar is al heel veel data over gepubliceerd. Pas in de jaren '60 kon men kinderen genezen van kanker. De data die men nu in grote studies aan het verzamelen is, betreft dus mensen die inmiddels zo'n 40-50 jaar genezen zijn," vertelde prof. van der Werff ten Bosch."De richtlijnen over laattijdige effecten bij kinderen met kanker zijn zeer uitgebreid. Enerzijds hangt dit af van de tumorsoort en van welk deel van je lichaam is aangetast. Anderzijds heeft dit te maken met de behandeling. Verder wordt een opdeling gemaakt in psychosociale effecten, en in specifieke bijwerkingen die bij een bepaalde behandeling horen. Zo heeft elke ex-kankerpatiënt, los van enige behandeling of fysiek symptoom, een verhoogd risico op onder meer depressie, angst, grotere vermoeidheid, minder uithoudingsvermogen en concentratieproblemen."Ook staan er een hele resem aan specifieke bijwerkingen van een bepaalde behandeling in. "Zo kan cisplatinum op lange termijn problemen geven van het gehoor, het hart, de nieren en de vruchtbaarheid. De dosis doxorubicine moet bij kinderen nauw in de gaten gehouden worden omwille van het risico op hartfalen. Sommige therapieën geven daarentegen kans op obesitas of metabole problemen, die dan indirect een verhoogd risico geven op hartproblemen.Naast een verminderde nierfunctie, hart- en vruchtbaarheidsproblemen, is ook de kans op een tweede primaire kanker één van de belangrijkste late effecten van chemotherapie bij kinderen met kanker."Wat betreft radiotherapie, is er algemeen een hoog risico op een tweede primaire kanker, afwijkingen aan de bloedvaten die in het bestraalde gebied lopen (zoals scleroses) en op verklevingen. De lijst van mogelijke late bijwerkingen wordt echter aanzienlijk groter bij bestraling van de hersenen. Bovendien vormt de leeftijd bij bestraling ook een risicofactor: de impact vergroot met jongere leeftijd."Het risico op het ontwikkelen van een secundair effect neemt echter steeds toe met de tijd." Tenslotte kunnen late effecten ook ontstaan ten gevolge van een complicatie tijdens de behandeling."We kennen de risicocijfers en proberen dit steeds met goede zorg zo laag mogelijk te houden. Als je weet dat 25% van de meisjes na een bepaalde behandeling onvruchtbaar wordt, kan je voorstellen om fertiliteitspreserverend te werken. Of als je weet dat het risico op borstkanker heel hoog ligt na een Hodgkinlymfoom, kan je die kinderen regelmatig screenen zodat je dat laagdrempelig opspoort en beter kan behandelen.Uiteraard zijn er ook nieuwe therapieën die nu op de markt komen, die mogelijk minder toxisch zouden kunnen zijn. Maar ook hier geldt dat we weer vele jaren nodig gaan hebben om eventueel andere late effecten ervan te kunnen bestuderen.""In kinderoncologische centra worden alle kinderen een keer per jaar teruggezien tot de leeftijd van 18-19 jaar. Wanneer ze genezen worden verklaard, krijgen ze een paspoort mee waarin precies staat welke behandeling ze hebben gehad, wat het risico op bepaalde late effecten is en hoe men die in de gaten moet houden. Dat wordt zowel aan de patiënt als aan de huisarts bezorgd.Ondanks dat jongeren tussen 16 en 19 jaar ook als pediatrische patiënten worden beschouwd, worden zij vaak door een volwassenenoncoloog behandeld. "Helaas wordt er in de volwassenenoncologie nog niet erg gekeken naar de mogelijke late effecten. Uiteraard is de gemiddelde leeftijd van hun patiënten veel hoger, net als de mortaliteit. Die late effecten stonden tot nu toe minder in de kijker. Toch is het belangrijk om zich van dergelijke mogelijke late complicaties bij adolescenten en jongvolwassenen (AYA's) bewust te zijn. Pediaters zijn dan ook voorstanders om hen op een andere manier te behandelen dan oudere mensen met kanker. In sommige landen bestaat hier al gespecialiseerde zorg voor en wordt de leeftijdsgroep tussen 15-39 jaar als AYA beschouwd. Daar moeten we in de toekomst ook naartoe werken."Tenslotte zijn sterke patiëntenorganisaties belangrijk om het besef over late complicaties bij AYA's met kanker te laten groeien, meent prof. van der Werff ten Bosch. Zo ijvert ook KickCancer, een patiëntenorganisatie voor kinderen, voor een gecoördineerde langetermijnopvolging van bijwerkingen bij AYA's.Referenties:1. Fidler MM, et al. BMJ 2016; 354: i4351.2. Oeffinger KC, et al. NEJM 2006; 355: 1572-1582.