...

De uitspraak uit de oude tekstboeken 'PsA is een milde aandoening en vereist geen agressieve behandeling', geldt vandaag niet meer.RA is meestal symmetrisch polyarticulair met hoofdzakelijk aantasting van de kleine gewrichten en in mindere mate van de grote gewrichten. Bij PsA bestaat een plejade van articulaire manifestaties, actueel opgedeeld in axiale aantasting en perifere aantasting. De perifere aantasting kan variëren van mono-, oligo- tot polyarticulair. De polyarticulaire vorm is klinisch sterk vergelijkbaar met RA, de andere vormen hebben een verschillende presentatie met al dan niet ook dactylitis en enthesitis.PsA kan zich in principe aan ieder gewricht voordoen. Aantasting van de acromio-claviculaire en sterno-claviculaire gewrichten zijn vrij typisch voor PsA, terwijl dit bij RA zeer weinig voorkomt. Daarnaast is elleboogaantasting vrij typisch en vaak vroegtijdig aanwezig. Axiale en perifere aantasting kan zich op hetzelfde moment voordoen bij PsA. Bij RA daarentegen is axiale aantasting een zeer laat fenomeen en louter beperkt tot de cervicale wervelzuil bij patiënten die een heel lange ziektegeschiedenis hebben met onvoldoende ziektecontrole, terwijl het bij PsA een eerste manifestatie kan zijn.Ook het ziekteverloop van PsA kan veel variabeler zijn dan bij RA: van slechts één episode tot meerdere episodes maar ook een meer chronisch verloop, zoals bij RA, is mogelijk. Patiënten kunnen op vrij korte termijn een zeer belangrijke aantasting hebben; anderen hebben jarenlang sluimerende klachten met wat pijn zonder veel zwelling en evolueren dan plots naar een zeer actieve artritis. Deze variabele presentatie met wisselend verloop maakt de diagnose van PsA soms wat moeilijker dan bij RA en leidt vaak tot laattijdige diagnosestelling."Het probleem bij de diagnose van PsA is dat er geen diagnostische criteria zijn; er zijn alleen classificatiecriteria, namelijk de CASPAR-criteria.1 Deze kunnen uiteraard gebruikt worden in de dagelijkse praktijk, maar zijn vaak onvoldoende gevoelig voor vroegtijdige vormen of niet-klassieke presentaties van de ziekte. Anderzijds zijn er ook geen bloedmerkers die kunnen helpen bij het stellen van de diagnose, in tegenstelling tot reumafactor en anti-CCP bij RA. De aanwezigheid van inflammatoire parameters in het bloed zegt daarentegen wel iets over de ernst en de agressiviteit van PsA."Een goede anamnese en klinisch onderzoek kunnen de diagnose van PsA doen vermoeden. "De uitdaging is om het onderscheid te maken tussen inflammatoire klachten of afwijkingen en degeneratieve of belastingsgebonden klachten bij patiënten met psoriasis (PsO). Een studie heeft aangetoond dat extra beeldvorming, althans in de vroege fase, niet veel bijdraagt tot het stellen van de diagnose van PsA. Het grootste deel van de informatie zit in de anamnese en in de (persoonlijke en familiale) voorgeschiedenis. Het is dus vrij duidelijk: je moet eraan denken en dan de patiënt uitgebreid ondervragen en onderzoeken. Soms weten de mensen niet dat ze zelf PsO hebben of dat er PsO in de familie aanwezig is/was."Het is ook belangrijk de patiënt te wijzen op het mogelijke verband tussen gewrichtsklachten en PsO. Bij wie daar geen weet van heeft, kan er veel tijd verloren gaan tot men tot een diagnose en adequate behandeling komt.In de verdere uitwerking, na de diagnosestelling, zal de reumatoloog toch een aantal beeldvormende onderzoeken aanvragen om de stagiëring van de ziekte te kunnen opmaken. Het is namelijk zo dat reeds bestaande gewrichtsschade de grootste voorspeller is van schade-evolutie in de toekomst. Dat is belangrijk omdat het op lange termijn de bedoeling is om de structurele schade met medicatie te stoppen. "Dat is een van de redenen waarom PsA in het verleden vaak werd onderschat: men dacht dat deze gewrichtsziekte niet veel structurele afwijkingen gaf. Toch zijn er studies die aantonen dat patiënten die bij de reumatoloog komen en een ziekteduur hebben van meer dan één jaar, al 25% irreversibele radiografische afwijkingen hebben. Als patiënten onbehandeld blijven heeft meer dan 50% na vijf jaar een aantal beschadigde gewrichten. Het is dus helemaal niet zo'n milde aandoening. Het probleem is dat de gewrichten soms wat minder gezwollen zijn, en minder duidelijk aangetast lijken. De schade en impact op de functiebeperking en levenskwaliteit zijn vergelijkbaar met RA."De standaardbehandeling van PsA bij de meeste mensen is een NSAID of een DMARD, zoals methotrexaat of leflunomide, en pas in tweede lijn en onder bepaalde terugbetalingsvoorwaarden de andere en nieuwere medicaties. De reumatoloog houdt daarbij twee aspecten voor ogen: hij moet rekening houden met alle mogelijke manifestaties van de ziekte (sacro-iliitis, spondylitis, artritis, enthesitis, nagel-, huidaantasting,...) en probeert een behandeling te kiezen die de meeste van deze manifestaties in één keer aanpakt. Daarnaast stemt hij de articulaire behandeling af op de huidbehandeling waardoor overleg tussen reumatoloog en dermatoloog de regel is.De behandeling van PsA heeft een volledige evolutie doorgemaakt. In de beginperiode werd de behandeling van PsA 'gekopieerd' van RA. "Nu wordt duidelijk dat de onderliggende mechanismen in menige aspecten verschillen. Er zijn verschillende nieuwe behandelingsopties beschikbaar of in onderzoek. Ze proberen de verschillen in de patho-genese uit te buiten. Zo blijkt het afremmen van IL-17 niet zo effectief bij RA terwijl er een duidelijk effect is bij PsO en PsA. Momenteel is secukinumab al beschikbaar en zijn er nog verschillende andere IL-17-remmers, zoals ixekizumab in onderzoek. Het blokkeren van de IL12/23-signaalweg of selectief IL-23 blijkt eveneens werkzaam bij PsO en PsA, maar niet bij RA."Actueel is ustekinumab beschikbaar voor de behandeling van PsO en PsA. Tenslotte zijn er ook nieuwe synthetische geneesmiddelen beschikbaar (zoals apremilast, PDE-4-inhibitie) of in ontwikkeling (JAK-inhibitoren) voor beide indicaties. "Naar de toekomst toe zal de patiënt met PsO en PsA duidelijk meer behandelingsopties hebben dan pakweg 10-15 jaar geleden. Dit zou ook moeten bijdragen tot een betere ziektebeheersing en een betere levenskwaliteit van deze patiënten."Hoewel huidaantasting een essentieel onderdeel uitmaakt van PsA, is het moeilijk in te schatten hoe de huidklachten zich verhouden tot de gewrichtsklachten. Tot op heden is er geen duidelijk verband gevonden tussen de mate van huidaantasting en het risico om PsA te krijgen. Patiënten met aantasting van de hoofdhuid, intergluteale streek of met nagelaantasting hebben een grotere kans om PsA te ontwikkelen. Wel is er een rechtstreeks verband tussen de graad van obesitas en het risico om PsO te krijgen. Als je PsO én obesitas hebt, is het risico om PsA te krijgen 3- tot 4-maal groter. "Daarom durf ik ook te suggereren dat de metabole en cardiovasculaire afwijkingen die bij PsO en PsA worden vastgesteld, niet zomaar een gevolg van de ziekte en ziekteactiviteit zijn. Misschien spelen ze al veel vroeger een rol en mogelijk beïnvloeden ze zelfs het verloop of zelfs het ontstaan. Actueel is dit een belangrijk onderwerp van onderzoek binnen PsO en PsA."1. http://www.rheumatologynetwork.com/sites/default/files/rm/2083310.pngMeer info: GRAPPA (Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis) http://www.grappanetwork.org