...

Een hoop pillen slikken: het lijkt dagelijkse kost voor oudere patiënten, stelt dr. Sophie Marien, geriater in het UZ Saint-Luc in Brussel. Volgens de medische definitie spreken we van polyfarmacie als iemand chronisch meer dan vijf verschillende geneesmiddelen inneemt, en van hyperpolyfarmacie als het er meer dan tien per dag zijn. Wanneer neemt iemand 'te veel' medicijnen? "Kwaliteit is belangrijker dan kwantiteit. De oudere bevolking is uiterst heterogeen. Je moet je dus aanpassen aan de patiënt, aan zijn of haar gezondheidstoestand, levensstijl, context en voorkeuren, en bepalen welke risico's aanvaardbaar zijn. Geen twee situaties zijn gelijk. Voorschriften moeten ook regelmatig herzien worden, met in het achterhoofd de leefomstandigheden en wensen van de patiënt." We spreken van 'ongepast voorschrijven' wanneer een geneesmiddel niet beantwoordt aan een klinische indicatie, wanneer de frequentie en/of duur van een behandeling niet optimaal is, er een hoog risico is op farmacologische interacties (tussen medicijnen of van het type 'drug-disease'), wanneer de voordelen niet opwegen tegen de risico's, de kost buitensporig is, of de medicatie niet geschikt is voor de patiënt (palliatieve setting, functionele afhankelijkheid, etc.). Een kwart van de 80-89-jarigen neemt dagelijks minstens vijf verschillende medicijnen en meer dan 5% neemt er minstens zeven per dag. Deze RIZIV-cijfers zijn ongetwijfeld een onderschatting, want ze houden alleen rekening met terugbetaalde medicatie. Volgens een enquête van Sciensano uit 2018, die ook geneesmiddelen meerekent die zonder voorschrift of online werden aangeschaft, neemt 34% van de 65-plussers meer dan vijf medicijnen. "Mensen kopen steeds meer op het internet, waardoor polyfarmacie moeilijker te controleren is. Daarnaast is het gebruik van gezondheidsproducten zoals voedingssupplementen, tonics, medicinale planten of homeopathische middelen sterk toegenomen. Soms zijn ze een aanvulling op de medicijnen die we voorschrijven, maar we moeten ze wel meenemen in onze overwegingen, want ook deze producten kunnen leiden tot interacties", waarschuwt ze. Een Europese systematische review(1) toonde aan dat er sprake is van polyfarmacie bij 27,2% van de ambulante patiënten (gaande van 16,4% in Zwitserland tot 60,8% in Portugal). Volgens het KCE-rapport van 2019 staat België op de vierde plaats van de landen met de hoogste polyfarmaciegraad in Europa. Een andere systematische review(2) toonde dan weer aan dat polyfarmacie zeer frequent is (om en bij de 60%) bij fragiele en prefragiele ouderen, en dat hyperpolyfarmacie bij hen vaker voorkomt dan bij gezonde ouderen. In de Belgische woonzorgcentra zou 75% van de patiënten vijf of meer geneesmiddelen nemen, 68% benzodiazepines of neuroleptica gebruiken, 46% antidepressiva en de helft laxeermiddelen (volgens de PHEBE-studie uit 2007). "Het is echter de kwaliteit die telt en niet zozeer de kwantiteit, maar in 2023 wees een systematisch literatuuronderzoek(3) uit dat 36,7% van deze geneesmiddelen potentieel ongepast voorgeschreven werd ('Potential Inappropriate Prescription' of PIP)." Welke factoren werken polyfarmacie in de hand? Wanneer patiënten verschillende artsen en/of meerdere aandoeningen hebben, te maken krijgen met voorschrijfcascades, een gebrekkige kennis over geneesmiddeleninteracties, of wanneer voorschriften niet herzien worden, maar ook de eigen gewoonten en verwachtingen van de patiënt en zelfmedicatie kunnen o.a. een rol spelen. Wat zijn mogelijke gevolgen ervan? Interacties, nevenwerkingen, vergissingen bij de inname, verminderde therapietrouw, valincidenten, fracturen, postoperatieve verwardheid, hypoglycemie, bloedingen, hospitalisatie, opname in een WZC, overlijden, ... 65-plussers hebben meer risico op ongewenste nevenwerkingen (Adverse Drug Reaction of ADR). Waarom is dat zo? "Enerzijds is er de multimorbiditeit en polytherapie, maar het zijn vooral de fysiologische veranderingen die grote schommelingen in de farmacokinetiek en farmacodynamiek teweegbrengen", legt Sophie Marien uit. "De nierfunctie gaat achteruit, de verdeling van de vetmassa en de vetvrije massa verandert,... Het therapeutisch venster is smaller en daarom hebben oudere patiënten meer kans op bijwerkingen, zelfs de meer zeldzame. Cognitieve stoornissen zijn een van de vervelendste: veel medicijnen verslechteren enigszins een cognitieve toestand die al kwetsbaar is. Het is soms de druppel die een delirium kan uitlokken, of kan leiden tot de decompensatie van bestaande cognitieve problemen." Bovendien is er een dunne lijn tussen ADR's en ondervoeding, omdat veel medicijnen een impact hebben op de voedselinname. "Een verminderde voedselintake leidt tot een ontregeling van het zenuwstelsel (minder dorst- en hongergevoel, smaak- en geurverlies...), er kan sprake zijn van een verstoorde spijsvertering (problemen met kauwen/slikken, gebitsproblemen, slechte vertering/obstipatie), 'logistieke' moeilijkheden (cognitieve stoornissen/onjuiste overtuigingen en onaangepaste, restrictieve eetpatronen/ functiestoornissen), stemmingsproblematieken (depressie/isolement/eetlust), ziektes (verminderde voedingsopname, pijn, alcohol). Ten slotte veroorzaakt polyfarmacie dysgeusie, dysfagie, drogemondklachten, misselijkheid/ braken, obstipatie/diarree, gebrek aan eetlust, verminderde alertheid/acute verwardheid, ..." Om die redenen moeten we de relevantie van medicijnen regelmatig herevalueren. We moeten hierin de patiënt actief betrekken, net als zijn/haar naasten of mantelzorgers, behandelende arts en apotheker. Zo'n afweging vraagt een aanpak in twee fasen. De eerste is impliciet en berust op gezond klinisch verstand: de juiste medicatie in de juiste dosis, op het goede moment en op de correcte manier. De tweede stap is expliciet: is het geneesmiddel wel geschikt? Verschillende tools zoals GheOP3S (Universiteit Gent), STOPP & START, BEERS, ... kunnen deze vraag helpen beantwoorden. De screeningstool GheOP3S- (Ghent Older People's Prescriptions community Pharmacy Screening)(4) omvat vijf lijsten: potentieel ongeschikte medicatie onafhankelijk van comorbiditeiten, of net in functie van comorbiditeiten, potentieel ontbrekende medicatie, geneesmiddelinteracties en algemene farmaceutische zorggerelateerde criteria voor oudere personen.De STOPP- & START-tool, die ontwikkeld werd door Europese experts in 2012, bevat 190 criteria, verdeeld over twee lijsten. Het hulpmiddel dient om geneesmiddelen te identificeren die overbodig zijn (overuse), gevaarlijk zijn (misuse), of ontbreken (underuse). Versie 3 werd uitgebracht in maart 2023.(5) De volledige lijst met criteria is moeilijk te hanteren in de klinische praktijk. Daarom werd een praktische, verkorte versie gepubliceerd in Louvain Médical.(6) Ze is online beschikbaar en op de website van de SSMG. De STOPP-lijst (Screening Tool of Older Persons' Prescriptions) bevat 133 criteria, verdeeld over 13 rubrieken. Elke rubriek behandelt een "systeem" (cardiovasculair, centraal zenuwstelsel, hormoonstelsel, etc.) Omdat het onmogelijk is om alle 133 criteria te onthouden, werd er een top 10 opgesteld. STOPP TOP 10: benzodiazepines, Z-drugs, neuroleptica, ASA (aspirine), (D)OAC's (orale anticoagulantia), vasodilatoren, NSAID's, sulfonylureumderivaten, anticholinergica, opiaten. "Zo moet je bijzonder voorzichtig zijn met NSAID's bij oudere patiënten, want zij lopen meer risico op gastro-intestinale bloedingen", onderstreept Sophie Marien. "Een Voltaren Patch® geeft ons een vals gevoel van veiligheid. De pleister wordt beschouwd als een lokale behandeling, maar er is nog steeds een bepaalde systemische resorptie en dus kans op schadelijke nevenwerkingen. Een ander voorbeeld: plaatjesaggregatie-remmers mogen nooit als primaire preventie ingezet worden, omdat het bloedingsrisico te groot is. Er zijn maar heel weinig indicaties voor een dubbele antistollings- en plaatjesremmende therapie." De START-lijst (Screening Tool to Alert to Right Treatment) verzamelt 57 criteria, verdeeld over 12 rubrieken. Opnieuw zijn de rubrieken opgedeeld per systeem. Hier werd een top vijf bepaald. START TOP 5: valincidenten, osteoporose (vitamine D, calcium, bifosfonaten), angst en depressie (te herevalueren na één maand), voorkamerfibrillatie (antistollingsmiddel), atherosclerose (secundaire preventie, aspirine). In de klinische praktijk volstaan de tien STOPP- en vijf START-criteria om het voorschrijfgedrag te optimaliseren en de patiëntenzorg veiliger te maken, al houd je best de volledige screeningstool bij de hand, voor wanneer een grondiger herziening van het medicatieschema zich opdringt. "De STOPP/START-tool moet je zien binnen de context van de patiënt. Niet alle STOPP/START-interventies zijn bedoeld als strikte regels. Het is een hulpmiddel dat je kan gebruiken in overleg met de behandelende arts en de andere zorgverleners, en in samenspraak met de patiënt", besluit dr. Marien.