Humaan papillomavirus (HPV) en cervixpathologie

Colposcopie en HPV-gerelateerde pathologie behoren tot de specialismen van prof. Philippe De Sutter, (Gynaecologie en Gynaecologische oncologie in het UZ Brussel en AZ St-Maria in Halle). Voor AK Academy belicht hij enkele aandachtspunten binnen de cervixkankerscreening en wijst hij op de nieuwigheden die eraan komen in 2025. De huidige screeningsmethode voor baarmoederhalskanker beveelt aan om elke drie jaar een uitstrijkje af te nemen bij vrouwen tussen 25 en tot 65 jaar. De stalen worden eerst cytologisch onderzocht, en pas als in het labo afwijkende cellen worden teruggevonden, onderzoekt men (soms) de aanwezigheid van hoog-risico HPV.(1) Begin 2025 zal de aanpak voor vrouwen tussen 30 en 65 jaar veranderen. Bij hen gaan we over naar een primaire HPV-screening, aan de hand van een vijfjaarlijkse HPV-test. Binnenkort gaan we dus omgekeerd te werk: als de hoog-risico HPV-status positief terugkomt, kan een reflexcytologie uitgevoerd worden op hetzelfde staal. Het blijft nog even wachten op de officiële mededeling van het nieuwe algoritme (en de startdatum ervan), maar het voorstel luidt dat: 1. bij aanwezigheid van HPV type 16 of 18, een onmiddellijke verwijzing naar colposcopie zal volgen; 2. bij aanwezigheid van een ander hrHPV-type (niet 16 of 18), de indicatie voor colposcopie beperkt zal worden tot vrouwen bij wie cytologische afwijkingen op de reflexcytologie aanwezig zijn. In het geval van een normale cytologie zal geadviseerd worden om het jaar nadien een nieuwe HPV-test af te nemen. "Binnen de beroepsgroep gynaecologie pleiten wij, net als in andere landen, al jaren voor dit nieuwe screeningsbeleid", zegt prof. De Sutter. "Primair testen op carcinogene HPV-types zal de gevoeligheid van het bevolkingsonderzoek sterk doen toenemen. We kennen allemaal patiënten met een normaal uitstrijkje, bij wie na verloop van tijd toch een invasief cervixcarcinoom wordt vastgesteld. Een kankerscreening die faalt, dat is zeer betreurenswaardig." Anderzijds moeten we, vooral bij de jongste vrouwen, opletten voor een overbehandeling van banale, transiënte HPV-infecties. Daarom veranderen de screeningsmodaliteiten niet voor wie nog geen 30 jaar is. Voor hen blijft de cytologische screening primeren. Vandaag wordt de grote meerderheid van alle uitstrijkjes afgenomen door gynaecologen. "Terwijl preventie en screening eigenlijk tot de eerste lijn behoren", vindt prof. De Sutter. "De huisarts kan ook helpen zorgen voor een bredere dekking van de populatie, want niet iedereen gaat regelmatig bij de gynaecoloog", klinkt het. In België wordt vooral in de categorie 25-29 jaar en bij vrouwen boven de zestig nog te weinig gescreend, tonen recente cijfers. "De boodschap voor die eerste groep is dat een driejaarlijks uitstrijkje, ook na HPV-vaccinatie, belangrijk blijft", stelt de specialist. "Voor vrouwen vanaf 60 jaar is meer aandacht nodig. Ik vind dat we de langere levensverwachting en hogere seksuele activiteit - denk maar aan tweede relaties op latere leeftijd en mogelijke herinfecties met HPV - moeten meenemen in de screening. Zeker vrouwen die ooit een verhaal van cervicale pathologie kenden (met een colposcopie, biopsie, positieve HPV-status of een conisatie in de antecedenten), volgen we best langer op. Zij blijven ook op oudere leeftijd 'at risk' voor baarmoederhalskanker", weet prof. De Sutter. In het nieuwe algoritme zal ook een éénmalige HPV-test voorzien worden bij niet eerder gescreende vrouwen na 65 jaar. Om vrouwen gericht te kunnen aanspreken en ze eventueel te motiveren voor screening, kunnen huisartsen sinds juli 2023 de datum van het meest recente uitstrijkje van hun GMD-patiënten raadplegen.(2) Ook lopen momenteel proefprojecten voor HPV-zelftests, waarbij vrouwen een testkit met vaginale swab thuisgestuurd krijgen. Zo hoopt men straks nog meer vrouwen te bereiken. Na het afnemen van de test, is de juiste opvolging cruciaal. Het protocol van de patholoog wordt opgestuurd naar de behandelende arts. Die moet het resultaat correct interpreteren en de patiënten met afwijkende uitstrijkjes contacteren voor vervolgonderzoek.(3) "Administratieve fouten zijn snel gemaakt", stelt prof. De Sutter. "Uitstrijkjes van onvoldoende kwaliteit worden vaak niet herhaald. Vrouwen komen niet altijd tijdig tot bij ons voor de vereiste oppuntstelling, terwijl de triage op colposcopie net cruciaal is." Ofwel ziet men geen afwijkingen op colposcopie en kan de vrouw verder opgevolgd worden met de nodige controle-onderzoeken. Ofwel ziet men wel afwijkingen en neemt men een biopsie. Dan hangt de opvolging of onmiddellijke behandeling af van het laaggradig (Cervicale Intraepitheliale Neoplasie of CIN1) of hooggradig (CIN3) karakter van de letsels. Voor intermediaire letsels, CIN2, gebeurt een individuele risicoanalyse. Opvolging kan soms jaren duren. "Zolang er geen specifieke behandeling is voor HPV, kan het spijtig genoeg niet anders", luidt het. "Follow-up is essentieel voor de laaggradige of intermediaire letsels die kunnen regresseren, maar soms ook progresseren. Anderzijds moeten vrouwen gerustgesteld worden: het is eerder zeldzaam dat HPV-geïnduceerde veranderingen effectief cancereus worden. Colposcopie blijft behoren tot een preventieve setting." Stoppen met roken, kan de HPV-infectie soms helpen 'klaren'. "Maar dat is dan ook meteen het enige wat HPV-positieve vrouwen zelf kunnen doen. Condooms gebruiken is weinig zinvol, allerlei lokale behandelingen zijn niet voldoende bewezen effectief en ook vaccinatie heeft geen nut in de therapeutische setting. Wel om herinfecties met andere HPV-types in de toekomst te voorkomen", onderstreept prof. De Sutter. De vaccinatiegraad van Vlaamse meisjes is overigens hoog. In die jonge cohortes ziet men reeds een shift van de HPV-types, die minder agressief zijn, maar wel latenter aanwezig kunnen blijven. Er is ook een relatie tussen HPV en anale en orofaryngeale kanker. De vaccinatie van jongens dient dus niet uitsluitend om (jonge) vrouwen te beschermen. Om te voorkomen dat hooggradige letsels (CIN2-3) overgaan in een invasieve baarmoederhalskanker, gebeurt een conisatie van de baarmoederhals via lusexcisie (LEEP of LLETZ).(4) "Volgens RIZIV-gegevens gebeurden in 2020 toch zo'n 4,6% van de conisaties in België bij vrouwen jonger dan 25 jaar. In 2010 was dit nog 10%! Dat zijn vrouwen die eigenlijk nog niet eens gescreend hoefden te worden, omdat het risico op kanker bij hen zo miniem is", geeft prof. De Sutter aan. In de jonge populaties neigen we dus mogelijk naar een overbehandeling van niet-significante letsels. Wellicht zal dit dankzij de vaccinatie verder verminderen. "In veel centra gebeuren conisaties systematisch onder algemene verdoving tijdens een daghospitalisatie, terwijl dit in onze ervaring voor 95% ambulant kan, op de raadpleging, onder lokale anesthesie", merkt prof. De Sutter op. Binnenkort zullen een pak meer vrouwen doorverwezen worden voor colposcopie, op basis van een positieve hrHPV-screening. "Daardoor zal de raadpleging vermoedelijk overbelast worden. Het zal moeilijker zijn om de significante letsels er tussenuit te halen", beseft prof. De Sutter. "Opnieuw moeten we waakzaam blijven dat dit niet resulteert in te veel biopsies en te veel conisaties voor niet-significante HPV-infecties zonder reëel risico op cervixcarcinoom. Bij jonge vrouwen die nog geen kinderen hebben, moeten we voldoende terughoudend zijn. Bij vrouwen boven 60-65 jaar mogen we net niet te terughoudend zijn, want bij hen komen we soms wel pathologie tegen", besluit hij. Met de introductie van de primaire HPV-screening zal een expert-colposcopisch onderzoek ook beter gewaardeerd moeten worden. De beroepsgroep zal dan ook werk moeten maken van een adequate opleiding, bijscholing maar tegelijk ook kwaliteitscontrole van de uitgevoerde onderzoeken en behandelingen.