Gynaecologische urgenties

Prof. Yves Jacquemyn, diensthoofd gynaecologie-verloskunde in het UZA, geeft nuttige handvatten mee voor de aanpak van deze vier spoedgevallen. Hij benadrukt de hoofdrol van de vaginale echografie in de oppuntstelling van gynaecologische urgenties. Daarnaast vermeldt hij dat een hoop gynaecologische bevindingen, zoals een ovariumcyste in het geval van een acute buik, louter toevalsbevindingen zijn, en niet de oorzaak van het klinisch beeld. "We moeten het plaatje altijd breed zien", stelt hij, "en extra waakzaam zijn voor de zaken die onherroepelijke schade kunnen toebrengen." Bij een torsie van de eierstok komt zeer acuut een overweldigende (doorgaans unilaterale) onderbuikspijn op, die meestal gepaard gaat met nausea. Dikwijls komt in de anamnese naar voren dat er de voorbije dagen of weken ook al korte episodes van pijn waren, vaak na een initiële bruuske beweging. Abdominaal onderzoek zal een lichte gevoeligheid aantonen, zonder spierverzet. Bij een vaginaal toucher vindt de arts links of rechts van de baarmoeder een uiterst pijnlijke zone, soms met een gladde massa. Het bloedonderzoek is in de eerste uren strikt normaal, zonder verhoogde leucocyten, CRP of verstoorde leverset, wat kan helpen differentiëren met een ontstoken appendix. "Het is belangrijk om klinisch heel laagdrempelig te denken aan een ovariumtorsie", begint prof. Jacquemyn. "We hebben slechts enkele uren de tijd om de eierstok chirurgisch te redden. Het komt geregeld voor dat iemand, na een negatieve abdominale echo, met pijnstilling naar huis wordt gestuurd. Als we dan 's anderendaags toch een getordeerd ovarium vinden, is die vrouw de helft van haar reproductief potentieel definitief kwijt", waarschuwt hij. Een gynaecoloog helpt oordelen of een onmiddellijke laparoscopie aangewezen is. De diagnose gebeurt via vaginale echo, waarop een vergroot ovarium te zien is, vaak met een vooraf ongekende cyste. Op kleurendoppler is een verminderde (maar niet per se afwezige!) doorbloeding te zien in de eierstok. Er is geen vrij vocht in de buik - als dat wel zo is, kan het gaan om een bloedend corpus luteum. "In de gynaecologie geldt over het algemeen dat vaginale echografie het meest sensitief en specifiek is, en dat CT-scans zo goed als onbruikbaar zijn. CT brengt onze pathologie niet goed in beeld, wat vooral leidt tot valspositieve en valsnegatieve uitslagen", klinkt het. PID geeft een vage, progressief toenemende en diffuus gelokaliseerde onderbuikspijn. Sommige mensen vertonen een algemene malaise of een milde temperatuurstijging. Af en toe is er sprake van vaginaal etterverlies. Het abdominaal onderzoek kan wat 'défense' geven, maar toont meestal enkel een diffuse drukpijn. Bij het vaginaal toucher is slingerpijn, bij het bewegen van de cervix, heel typisch. "In de anamnese vinden we zelden iets specifieks", weet prof. Jacquemyn. "Bevraag natuurlijk recente gynaecologische ingrepen, zoals de plaatsing van een spiraal, en de mogelijkheid van een soa." De meeste vrouwen met PID presenteren zich bij de huisarts, omdat ze mild ziek zijn. "Wat niet wegneemt dat het om een duidelijk spoedgeval gaat.(1) Echografie is opnieuw belangrijk, o.a. om een tubo-ovarieel abces op te sporen. Het kan ook dat de echo perfect normaal is. CT en MRI zijn hoogst aspecifiek en ook laparoscopie is niet geïndiceerd", somt prof. Jacquemyn op. "Voor één keer moet je bij een sterk klinisch vermoeden, meteen antibiotica opstarten. Zelfs in het geval van een abces gaan we eerst 'afkoelen' met antibioticatherapie en pas nadien draineren." Neem eerst de nodige kweken af en laat zeker testen op chlamydia, gonorrhoeae en mycoplasma genitalium. Start meteen empirische antibiotica op voor 14 dagen (die je kan bijsturen op basis van de kweekuitslagen) en laat binnen de 48h een echo afnemen. "Spiraaltjes laat je gewoon zitten. Als de antibiotica na twee dagen niet aanslaat - de kliniek, CRP-waarde en 'WBC count' moeten verbeteren - beslist de specialist over de verdere aanpak", zegt Yves Jacquemyn. "Niet onbelangrijk voor de behandeling is dat het internationaal aanbevolen eerstekeuzemedicijn, ofloxacine (Tarivid®), van de Belgische markt is verdwenen sinds oktober 2023. Gelijkwaardige alternatieven zijn levofloxacine of ciprofloxacine, die je combineert met metronidazole om de anaërobe kiemen te dekken." We kennen allemaal de uitspraak "Elke vrouw is zwanger tot het tegendeel bewezen is". Wel, ook elke zwangerschap is buitenbaarmoederlijk tot het tegendeel bewezen is. Het gaat om een potentieel levensbedreigende situatie. De vrouw presenteert zich met intense buikpijn, met of zonder vaginaal bloedverlies en is wat over tijd. Risicofactoren zijn een eerdere PID of chlamydia-infectie, of een zwangerschap na een vruchtbaarheidsbehandeling. "Je begint met een urinaire zwangerschapstest, gevolgd door een serum-hCG-bepaling. De diagnosestelling is urgent. De aanpak van EUG's is dat niet altijd." Prof. Jacquemyn legt uit: "Vooral in eerste lijn is de hCG 'cut-off' van 1.500 IU/L zeer nuttig. Vanaf die waarde zou je de vruchtzak, of de buitenbaarmoederlijke massa, moeten kunnen zien via transvaginale echografie. Als de hCG lager is dan 1.500, zal je frequent op echo nog niets zien. Dan moet je niet meteen doorverwijzen, maar twee dagen later opnieuw bloed prikken. Deze vrouwen poliklinisch opvolgen houdt geen risico in", onderstreept de specialist. "Een EUG van 1.400 zal niet ruptureren." In dat geval wordt het beleid bepaald door de evolutie op 48h van de serum-hCG-concentratie: - Als de hCG met een vijfde of méér gedaald is, gaat het om een niet-vitale zwangerschap. Beeldvorming is dan optioneel. Blijf wel, iedere 48h, de hCG opvolgen. "Vroege miskramen en een heel vroege EUG kan de huisarts perfect zelf 'afwerken'", weet prof. Jacquemyn. - Als de hCG met méér dan de helft is toegenomen, is de kans groot dat het gaat om een normaal evoluerende, intra-uteriene zwangerschap. Om de follow-up van hCG te mogen stoppen, moet men wel de vruchtzak, in de baarmoeder, waargenomen hebben op echo. - Als de hCG met minder dan 50% gestegen is, maar ook niet 20% gedaald is, is de kans op een EUG groot. Een nieuwe echografie en verdere oppuntstelling (in tweede lijn) dringt zich op. Denk bij een negatieve hCG aan de twee vorige beschreven urgenties, aan een corpus-luteumbloeding (wat ook vaginaal bloedverlies kan geven), een necroserend myoom, acute appendicitis en nefrolithiasis. "Je mag de pijn altijd behandelen met een NSAID, op voorwaarde dat je de diagnose verder uitwerkt. Wat de eerstelijnsopvolging van een EUG betreft, is het cruciaal om bij volgende zwangerschappen de evolutie van de hCG-waarden goed te monitoren", luidt het nog. Plotse, hevige vaginale bloedingen zullen zich meestal voordoen op vruchtbare leeftijd. In dat geval is 'PALM COEIN' een handig geheugensteuntje voor de differentiaaldiagnose van abnormaal uterien bloedverlies:- Poliepen, Adenomyose, Leiomyoma en Maligniteit/hyperplasie vormen de mogelijke anatomische of organische afwijkingen; - Coagulopathieën, Ovulatiestoor- nissen, Endometriose, Iatrogeen (denk aan doorbraakbloedingen onder de pil) en 'Not yet classified' zijn de niet-structurele oorzaken. Acute vaginale bloedingen kunnen ook prepuberaal(2) en postmenopauzaal voorkomen. In het laatste geval moet altijd doorverwezen worden. "In 80% van de gevallen gaat het om een onschuldige atrofe bloeding. De andere 20% zijn poliepen en mogelijk maligne hyperplasieën", zegt prof. Jacquemyn. "Opnieuw zal vaginale echografie, al dan niet met biopsie, de diagnose aanreiken. Máár, die echo kan perfect een paar dagen wachten." Ongeacht de (benigne of maligne) etiologie, kan je een hevige vaginale bloeding stoppen met een kortstondige, hoge dosis orale contraceptiva. "Schrijf een combinatiepil voor met 30 µg ethinylestradiol, driemaal per dag, gedurende zeven dagen.(3) Binnen de 48h stopt de bloeding. Dit biedt een veilig venster om de echo te plannen", duidt prof. Jacquemyn. Dat geldt natuurlijk niet voor vrouwen bij wie de parameters niet stabiel zijn, of die het niet zien zitten om misschien nog twee dagen door te bloeden. Ook in het geval van een contra-indicatie voor de pil, moet je onmiddellijk verwijzen. "Geef in dat geval zeker geen minipil. Progesteron zonder oestrogeen verergert soms de bloeding."