'Frailty': waarvoor moeten we alert zijn?

Wie loopt het grootste risico een concert te moeten annuleren? Adamo, of Stromae?, vraagt dr. Nicolas Berg ondeugend. Hij is geriater in het CHU Luik. "Niet alles hangt af van de leeftijd, je moet ook rekening houden met de mate van kwetsbaarheid. Als we denken aan zorg, denken we meteen aan het ziekenhuis, met de dienst geriatrie, het woonzorgcentrum, eventueel revalidatie. Maar ook ouderen die geen zorg nodig hebben, mogen we niet uit het oog verliezen." "Vroeger was geriatrie de geneeskunde voor 'bejaarden'. Daarna had men het over medische zorg voor 'oudere mensen'. Tegenwoordig is het modewoord 'senioren'. We mogen het niet hebben over de oudere, alsof ze allemaal dezelfde zijn. Neen, het is een uiterst heterogene groep. De overgrote meerderheid is in goede gezondheid en heeft een goede levenskwaliteit: dat zijn meestal niet degenen waar wij over spreken", verduidelijkt hij. "Integendeel, de mensen die ik ontmoet op onze dienst geriatrie nemen doorgaans niet één geneesmiddel, maar een heel arsenaal! Ze zijn afhankelijk, en daarmee vel ik geen oordeel over hun levenskwaliteit, want sommige zwaar zorgbehoevende mensen zijn gelukkig. Ze hebben een beperkte levensverwachting in vergelijking met vitale, fitte ouderen. Er zijn vele tussenstadia, die de zorg van deze mensen tegelijk rijk en ingewikkeld maakt. Het is binnen die grenzen dat we gaan spreken over frailty." Volgens de Franse Vereniging voor Geriatrie en Gerontologie is broosheid of frailty een klinisch syndroom waarbij de fysiologische reservecapaciteit afneemt, wat leidt tot een verminderde weerstand tegen stressoren. De klinische uiting wordt beïnvloed door de aanwezige comorbiditeiten en psychologische, sociale, economische en gedragsfactoren. Het is een risicomarker voor sterfte, invaliditeit, valincidenten, hospitalisatie en opname in een zorgcentrum. Leeftijd is een belangrijke bepalende factor voor frailty, maar is op zich niet voldoende om het syndroom te verklaren. Als we de onderliggende gezondheidsdeterminanten goed aanpakken, kunnen we de gevolgen van frailty beperken of vertragen. Bepaalde interventies kunnen die kwetsbaarheid zelfs omkeren." Onderzoek toonde aan dat frailty het risico op overlijden verdubbelt wanneer een patiënt op de dienst geriatrie belandt, net zoals de opnameduur of het risico om in een zorginstelling te worden opgenomen. "Frailty vindt zijn oorsprong op moleculair en cellulair niveau, waarbij o.a. genetische verschillen, oxidatieve stress, ontstekingsziekten en chronische aandoeningen een rol kunnen spelen. Er zijn fysiologische storingen, zoals sarcopenie, osteoporose, immuunstoornissen enzovoort. En dan zijn er de klinische factoren, die iedereen kan zien, zoals gewichtsverlies, verminderde loopsnelheid, verminderd uithoudingsvermogen, vermoeidheid...", licht de geriater toe. De criteria van Fried geven aan waarop we moeten letten: ongewild gewichtsverlies (> 5 kg in 1 jaar), verminderde loopsnelheid, krachtverlies in de spieren, vermoeidheid en lichamelijke inspanning van het laagste kwintiel (energieverbruik < 383 kcal/week voor mannen en < 270 voor vrouwen). Er is ook de CFS, de Rockwood Clinical Frailty Scale: "Deze score is bruikbaar in de dagelijkse klinische praktijk, op huisbezoek, in woonzorgcentra, in ziekenhuizen. Meer en meer studies tonen aan dat het ook een uitstekende prognostische factor is." In de klinische praktijk onderscheidt men drie categorieën: · Fitte, robuuste personen met eventueel een chronische ziekte die goed onder controle is (hypertensie, diabetes, ...), of met een ernstige medische voorgeschiedenis (behandelde kanker) die geen impact heeft op het fysieke functioneren of de levenskwaliteit. De meerderheid (50 à 60%) van de 65-plussers behoort tot deze categorie. · Afhankelijke personen, die ernstig beperkt zijn in hun dagelijkse basisbehoeften (zelf kunnen eten, stappen, zich aankleden, zich wassen, naar het toilet gaan, continent zijn), aan huis gebonden zijn of in een zorginstelling verblijven. Deze staat van hulpbehoevendheid is vaak onomkeerbaar, vooral als die te wijten is aan een chronische of degeneratieve aandoening. Het gaat om meer dan 10% van de 65-plussers. · Kwetsbare personen, volgens de criteria van Fried (gewichtsverlies, een gevoel van uitputting, verminderde loopsnelheid, verlies van spierkracht en een sedentaire levensstijl). Vanaf drie criteria spreken we van frailty (10% van de 65-plussers), bij een of twee criteria spreken we van pre-frailty (30% van de 65-plussers). "Deze mensen kunnen medische behoeften hebben (hypertensie, diabetes, ...), die soms aanzienlijk zijn omdat ze onder de radar blijven. Dit is echter dé doelgroep bij uitstek om afhankelijkheid te voorkomen. Als we multidisciplinair ingrijpen, kunnen we de patiënt van een kwetsbare naar een fitte, robuuste toestand terugbrengen. En dat is essentieel! Als je eenmaal kwetsbaar bent, kan er iets gebeuren waardoor je afhankelijk wordt, en dan is het zo goed als onmogelijk om terug te keren van afhankelijk naar fit en zelfredzaam", benadrukt hij. Wie heeft precies nood aan aanvullend geriatrisch onderzoek? De G8-vragenlijst (ONCODAGE) is een geriatrische screeningstool die oncologen helpt om oudere kankerpatiënten te identificeren die gebaat zijn bij een grondiger geriatrisch assessment. Het gaat om acht vragen (gebrek aan eetlust, gewichtsverlies, motoriek, neuropsychologische problemen, BMI, inname van meer dan drie medicijnen, leeftijd en of de patiënt zich in betere of slechtere conditie voelt dan de meeste mensen van zijn of haar leeftijd). Elk van die vragen heeft een score van nul tot twee of drie. Als de totaalscore veertien bereikt, kan overgegaan worden tot een geriatrisch assessment. Ook het Toulouse Gérontopôle Research Center stelt een hulpmiddel ter beschikking om kwetsbare ouderen te identificeren.(1,2) Woont de patiënt alleen? "Ja, nee, weet het niet." Heeft de patiënt gewicht verloren in de laatste drie maanden? Voelt hij/zij zich vermoeider, of heeft hij/zij meer moeite om zich te verplaatsen in de afgelopen drie maanden? Klaagt de patiënt over zijn/haar geheugen? Is de loopsnelheid vertraagd (<1m/seconde)? Als het antwoord op één van deze vragen "ja" is, kan een frailty assessment worden uitgevoerd in het dagziekenhuis. Dan is er nog de ICOPE (Integrated Care for Older People)-vragenlijst van de WHO(3) die gebruikt kan worden om kwetsbaar wordende mensen op te sporen. De items die geëvalueerd worden zijn steeds dezelfde: vitaliteit, gezichtsvermogen, gehoor, cognitieve, psychologische en motorische problemen. Er bestaat een smartphone-app om de screeningstests uit te voeren (behalve voor het gehoor) a.d.h.v. eenvoudige vragen. Bijvoorbeeld, voor mobiliteit, timen hoe lang het duurt om vijf keer op te staan uit een stoel. "In België wordt de app niet veel gebruikt, omdat we hem niet kunnen koppelen aan een database", betreurt dr. Berg. "In Frankrijk daarentegen werkt dat systeem goed, en kunnen er meldingen naar de huisarts gestuurd worden. In sommige regio's is het de postbode die de ICOPE afneemt, wat bewijst dat je niet medisch geschoold hoeft te zijn." "Als de test goed is, stopt de evaluatie daar. Zo niet, bekijken we de behandeling van de onderliggende aandoeningen maar ook de sociale en fysieke leefomgeving: als je op de derde verdieping woont zonder lift, zullen de problemen anders zijn dan wanneer je op de begane grond woont. We moeten dus telkens een geïndividualiseerd plan opstellen, en erop toezien dat het in gang wordt gezet. Het is een holistische aanpak." "Bij ons ligt de focus vaak op curatieve geneeskunde, we zijn erg ziekenhuisgericht. In feite moeten we de mensen opvangen voordat ze in de problemen komen. Binnen de geriatrie vraagt men ons dat we proberen te vermijden dat patiënten afhankelijk worden, en dus dat we frailty voorkomen. Maar frailty is iets waaraan we moeten denken vooraleer ook maar iets ons die broosheid doet vermoeden! En er is een interventieplan nodig: bewegen, drinken en eten! Voeding en lichaamsbeweging zijn van fundamenteel belang. Daarnaast moeten we kijken wat er op medisch vlak gebeurt (of misloopt) en ingrijpen." "We moeten actief screenen, maar ik herhaal, het zijn multidisciplinaire acties die frailty, en dus verhoogde afhankelijkheid, kunnen tegengaan. Het zit hem soms in de kleine dingen. Neem nu mobiliteit: vroeger bewogen mensen zonder het te beseffen. Vandaag de dag werkt het niet meer om een dagelijks 'blokje om' voor te schrijven, je moet zoeken naar intrinsieke motivatie...", besluit Nicolas Berg.