Denk tijdig aan malaria en malariaprofylaxe bij uw reizigers

"Het juiste aantal malariagevallen is moeilijk in te schatten", legt prof. Steven Callens (Reisgeneeskunde, UZ Gent) uit."Malaria is geen ziekte die verplicht moet worden aangegeven. Vele gevallen worden in het Tropisch Instituut bevestigd, maar zeker niet allemaal. De cijfers zijn niet volledig betrouwbaar, maar men schat toch dat er in ons land zo'n 300 tot 350 patiënten per jaar zijn. Ook het aantal overlijdens door malaria is wegens de niet-meldingsplicht een schatting: we denken aan enkele - hooguit drie - malariadoden per jaar."Wereldwijd is het dodenaantal door malaria tussen 2000 en 2015 met maar liefst 29% gedaald om in 2015 uit te komen op 429.000. Daarvan doet 92% zich voor in Afrika en 70% bij kinderen onder de vijf jaar. Deze daling is vooral de inzet van internationale initiatieven, zoals The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria. Toch dreigen de financiële middelen op te geraken.De epidemiologie van malaria is in belangrijke mate veranderd. "Wereldwijd zijn slechts een paar gebieden waar een hogere incidentie van malaria werd genoteerd, maar dat zijn meestal geen gebieden waar mensen op reis gaan. Zo is de incidentie in Venezuela toegenomen. Een eiland als Zanzibar daarentegen heeft de laatste jaren weinig tot geen malariagevallen meer gehad, zodat voor reizen naar Zanzibar zelfs niet meer wordt aangeraden om malariaprofylaxe te nemen. Ook in Zuidoost-Azië is de incidentie heel sterk verminderd, in die mate dat we nu al zeggen dat antimuggenmaatregelen voldoende zijn voor heel wat gebieden. We wijzen de mensen er wel op dat als ze koorts krijgen na de terugkeer, malaria moet worden opgenomen in de differentieeldiagnose."Belangrijk om weten is ook dat Plasmodium knowlesi, een vorm die voorkomt in Zuidoost-Azië, morfologisch lijkt op P. malariae die minder ernstige symptomen geeft. Deze P. knowlesi is wel verantwoordelijk voor een ernstig toestandsbeeld, vergelijkbaar met de P. falciparum.Bovendien kan het toestandsbeeld bij malaria in het begin mild zijn, zowel bij diegenen die profylaxe genomen hebben, als bij diegenen die er geen genomen hebben. Bij mensen die klagen van koorts en algemeen onwelzijn, net als bij griep, en recentbinnen de 4 tot 6 weken - terugkomen uit een gebied waar malaria endemisch is, moet een dikdruppelonderzoek gebeuren. "Via de oude maar nog steeds zeer actuele methoden van dikdruppelonderzoek (om malaria op te sporen) en uitstrijkje (om lichtmicroscopisch te bepalen om welke vorm van malaria het gaat) kan de parasiet bij een acute aanval worden aangetoond. Ook met een degelijke sneltest, uitgevoerd in goedgecontroleerde omstandigheden, kan de parasiet worden opgespoord. PCR kan worden gebruikt voor speciesidentificatie, momenteel enkel in het referentielaboratorium van het Tropisch Instituut in Antwerpen, maar binnenkort ook in andere centra.PCR heeft een zeer hoge sensitiviteit, ook de combinatie van dikdruppel en sneltest heeft een zeer hoge sensitiviteit. In de toekomst kan dit de gouden standaard worden voor de diagnostiek. Het bepalen van antistoffen heeft geen plaats in de acute diagnostiek. Het kan bijvoorbeeld wel worden gebruikt bij mensen die lang in endemisch gebied verbleven hebben en daar malaria met P. vivax hebben doorgemaakt. Als de antistoffen het bevestigen, bestaat de kans op aanwezigheid van hypnozoïeten - slapende vormen in de lever - die moeten worden nabehandeld met primaquine."De huisarts kan malariaprofylaxe voorschrijven voor reizigers. Meestal weten mensen die regelmatig reizen welke middelen noodzakelijk zijn. Vandaag zijn dat de combinatie atovaquon/proguanil of doxycycline. Mefloquine wordt nog slechts heel zelden gebruikt, en als het wordt voorgeschreven moet aan de patiënt - wegens de bijwerkingen - een patiënteninformatiebrochure worden meegegeven. Wel wordt mefloquine steeds vaker vervangen door het antibioticum doxycycline - ook voor malariaprofylaxe."Het risico op malariablootstelling wordt niet altijd even rigoureus nagekeken door de verschillende types van reizigers. Huisartsen kunnen een grote rol spelen in de 'visiting friends & relatives'- categorie - meestal mensen van buitenlandse origine, in België vaak van Afrikaanse origine - die naar hun thuisland reizen om bijvoorbeeld een pasgeboren kindje te tonen. Ter gelegenheid van een consultatie voor een of ander gezondheidsprobleem, kan de huisarts deze mensen erop wijzen dat er toch een voorbereiding is vereist om de reis voor moeder en kind in veilige omstandigheden te laten verlopen: vaccinaties moeten in orde zijn, en voor heel kleine kinderen soms ook mazelenvaccinatie, eventueel malariaprofylaxe."De immuniteit tegen malaria is immers een semi-immuniteit die na ongeveer zes maanden zonder blootstelling aan de parasiet, verloren gaat. Zonder voorzorgen hebben deze mensen dan ook een hogere kans op een ernstigere malaria als ze besmet raken bij familiebezoek in het land van herkomst.Een malarianoodbehandeling in de bagage is een optie voor mensen die lange reizen maken of die een groot gebied doorreizen waarin het risico op malaria niet steeds aanwezig is. Dat is bijvoorbeeld het geval in Colombia waar reizigers tijdens de reis slechts enkele dagen in risicogebied zijn, of voor rugzaktoeristen in Zuidoost-Azië waar het risico op malaria nu laag is. "Om te vermijden dat deze reizigers gedurende lange tijd malariaprofylaxe moeten nemen, schrijven we een noodbehandeling voor met de combinatie atovaquon/proguanil of op basis van een artemisininederivaat. De aanbeveling is wel dat ze in geval van koorts toch moeten proberen om de diagnose van malaria te bevestigen (als ze in de buurt van een stad met een groot ziekenhuis zijn) of een andere diagnose uit te sluiten. In Zuidoost-Azië is bijvoorbeeld salmonellabacteriëmie een belangrijke differentieeldiagnose."Het vaccin tegen malaria beschermt enkel bij blootstelling aan de parasiet en is bijgevolg voorbehouden voor kleine kinderen in endemisch gebied.