Prof. Liesbeth Desender is thoraxchirurg in UZ Gent. Al sinds 2014 voert ze operaties uit met de robot en intussen leidt ze ook assistenten en collega-chirurgen op in de techniek. Ze ziet het landschap veranderen, van nieuwe robotsystemen die op de markt komen en het 'Da Vinci'-monopolie doorbreken, tot verbeterde opleidingstrajecten(1) en AI-gestuurde robotinnovaties. Wat zijn de pluspunten, minpunten, misvattingen van deze medische hulpmiddelen? Een overzicht, door de ogen van een longchirurg.

Bovenmenselijk

Enkele gekende voordelen van robotchirurgie, over de disciplines heen, zijn een verhoogde precisie en een betere bereikbaarheid van inwendige structuren, op minimaal invasieve wijze. Dat leidt onder andere tot minder weefselschade, minder verwikkelingen, minder pijn, en dus een korter herstel en ziekenhuisverblijf voor de patiënt. "Hoewel dat soort patiëntresultaten eerder samenhangt met kijkoperaties in het algemeen, die met of zonder robot kunnen gebeuren", stelt Liesbeth Desender.

Wel eigen aan robotchirurgie is natuurlijk dat chirurgen (ergonomisch) werken vanuit een console, waarbij de bewegingen van de chirurg vertaald worden naar de instrumenten aan de operatietafel. Deze instrumenten hebben extra 'gewrichten' die een bijkomende handigheid bieden. "Je kan moeilijkere handelingen uitvoeren, ingrepen die voorheen enkel mogelijk waren met open chirurgie", zegt prof. Desender. "In UZ Gent wordt de operatierobot bijvoorbeeld ingezet voor levende nierdonaties. Een nier verwijderen kan perfect via standaard laparoscopie, maar om een donornier minimaal invasief in te hechten, daar heb je de robot voor nodig", klinkt het.

De robot zorgt voor een bovenmenselijk zicht. Chirurgen kijken door een soort verrekijker, kunnen het beeld tienmaal vergroten en hebben 3D-zicht. Door middel van fluorescentie kan de doorbloeding van een orgaan 'real time' in beeld gebracht worden. Tijdens de operatie kan ook extern beeldmateriaal, zoals 3D-reconstructies van CT-scans, geprojecteerd worden. "Dat is zeer waardevol, onder andere tijdens een segmentectomie voor longkanker. We nemen dan een bepaald gedeelte van het longweefsel weg, met de respectievelijke luchtweg, bloedvaatjes en klieren. Precisiewerk, maar vooral: die vertakkingen vertonen enorm veel anatomische afwijkingen, en dan helpen 3D-modellen. Mijn resectie is completer als ik me laat bijstaan door de robot", weet de specialiste, "en dat leidt tot betere oncologische resultaten."

Mijn resectie is completer als ik me laat bijstaan door de robot, en dat leidt tot betere oncologische resultaten

"Na de operatie krijg je een volledig rapport", vertelt de chirurg. "Dat heb je zo gedaan, en dat heeft zo lang geduurd. Vooral in het begin is dat erg handig, om je evolutie te zien en na te denken over wat je kan verbeteren. Zo kunnen ingrepen efficiënter uitgevoerd worden, wat opnieuw een voordeel is voor de patiënt. In de toekomst zal het robotsysteem, op basis van alle analyses, zelfs suggesties kunnen geven over de optimale aanpak en volgorde van handelingen."

Drempels

Robotchirurgie is zeer duur. Niet alleen het toestel, maar ook het materiaal dat nodig is voor de ingrepen komt met een pittig prijskaartje. Ziekenhuizen moeten dat voorlopig zelf ophoesten en dus moet die robot optimaal benut worden. "Dat is een organisatorisch huzarenstukje. De operatietijd met de robot moet verdeeld worden tussen specialisten. Urologen, gynaecologen, thorax-, slokdarm- en pancreaschirurgen, ... krijgen vaste tijdsloten toebedeeld. Daardoor moeten we keuzes maken: niet elke operatie kan met de robot. En voor beginnende chirurgen die aan de lijst worden toegevoegd, kan het lastig zijn om voldoende frequent met de robot te kunnen werken", beseft prof. Desender.

Laat die frequentie nu net cruciaal zijn in de leercurve waar chirurgen door moeten. "Het is een volledig andere manier van werken. Je moet anders grijpen, hechten, je werkt met pedalen, ... Zo'n robotarm is krachtig: als je een draadje knoopt, kan je dat zonder enige moeite weer kapot trekken. Je moet leren werken met visuele feedback in plaats van tactiele feedback. In het begin duren je operaties dan ook langer dan gemiddeld, en dat kan frustrerend zijn. Het leerproces duurt niet noodzakelijk langer dan bij de klassieke kijkoperatie, maar als je vier dagen per week laparoscopieën uitvoert en maar één dag per week met de robot kan werken, zal dat wel een impact hebben", legt de chirurge uit.

"Een operatie kan niet uitgevoerd worden zonder een goed team. De standaard kijkoperatie wordt al beschouwd als hoogtechnologisch, wel, robotchirurgie is 'next level'. Daar komt heel veel bij kijken, iedereen in die operatiezaal moet perfect opgeleid zijn. Je moet op een zeer duidelijke manier communiceren, want zelf zit je als chirurg op afstand, geïsoleerd in je console. Je spreekt door een microfoontje met de rest van je team, je ziet niet wat er gebeurt aan de tafel. Daar moet je in het begin wel aan wennen", geeft prof. Desender toe.

Want een andere barrière die chirurgen moeten overwinnen is dat ze niet meteen zelf kunnen ingrijpen als er iets misgaat tijdens de operatie (een bloeding, een complicatie). "Opnieuw moet je vertrouwen op je team dat zij die eerste minuten, terwijl jij je gaat schrobben en steriele handschoenen aantrekt, de situatie kunnen managen. Je moet een goed geoliede machine vormen, sowieso altijd, maar bij robotchirurgie nog meer", luidt het. Om die redenen - vaste tijdsloten, vaste teams - is robotchirurgie trouwens moeilijk in spoed te organiseren.

Arsenaal

Robotchirurgie staat niet boven de andere chirurgische benaderingen. "Het is vaak moeilijk te bewijzen dat een bepaalde techniek beter is dan een andere. Binnen de chirurgie zijn grootschalige studies dun gezaaid, en vaak moeten we het doen met 'de procedure is minstens even goed'. Open chirurgie is nog altijd goede chirurgie. Het herstel kan wat langer duren, maar als we open en kijkoperaties vergelijken, gaat dat vooral om het initiële herstel en de initiële postoperatieve pijn. Voor patiënten met een slechte algemene gezondheidstoestand is een snelle en goede open operatie soms geschikter dan een langer durende robotingreep", duidt Liesbeth Desender.

"Het is belangrijk dat je als team het hele arsenaal van chirurgische technieken (open, kijk- en robotchirurgie) kan aanbieden, denk ik. Voor elke ingreep moet je evalueren welke benadering de beste is. De complexiteit van de ingreep speelt mee, want met de robot kan je technisch méér dan met een klassieke kijkoperatie - je kan verder geraken, je kan nog fijner werken. Ook de ervaring en voorkeuren van de chirurg spelen mee. De revalidatie van je patiënt speelt mee, net als de reden voor de interventie. Er zijn zoveel factoren en argumenten die je in rekening moet nemen, je kan dat niet veralgemenen. We moeten hooguit nuanceren: de robot is niet altijd beter, elke techniek heeft zijn plaats."

Evoluties

Voor de twijfelaars van de operatierobot, die willen voelen wat ze doen, noduli willen kunnen palperen en bloedvaten voelen kloppen, wordt momenteel gewerkt aan systemen met haptische of tactiele feedback. Een andere evolutie is de 'single port'- robotchirurgie, waarbij alle instrumenten via één poort (één incisie) worden ingebracht bij de patiënt, in plaats van door drie of vier poortjes. "Het maakt dat je de tools op een andere manier moet aansturen. In Amerika wint de techniek alvast terrein en boekt men goede resultaten", geeft de specialiste mee.

We zullen steeds meer kunnen, met name door de integratie van artificiële intelligentie. "Ik denk aan kansberekeningen dat een gezwel kwaadaardig is, puur op basis van wat we waarnemen. De mogelijkheden zijn werkelijk eindeloos. Wat de robot volgens mij echter nooit zal kunnen overnemen, is de intuïtie van de chirurg - de beslissingen die we nemen 'on the spot', steunend op onze ervaring. Of ben ik naïef?", lacht Liesbeth Desender.

Operatietechnieken worden technisch alsmaar complexer. We evolueren naar niches, naar hyperspecialisaties en dus, vermoedt prof. Desender, naar een centralisatie van de zorg, waarbij niet langer iedere ingreep in elk ziekenhuis wordt aangeboden. "Het is bijna ondenkbaar dat 'algemene heelkunde' vroeger de norm was, met chirurgen die de ene dag een hysterectomie uitvoerden en de andere dag een heupprothese plaatsten. Vandaag vertakt de kennis zich steeds verder, ook binnen specialismen, en is er een scala aan hoogtechnologische benaderingen. Als chirurg kan je nu eenmaal niet in alles thuis zijn. De beste zorg voor een patiënt vindt niet per se onder de kerktoren plaats", meent ze.

Opmerkingen:

(1) Alvorens met de robot te opereren doorlopen chirurgen een verplicht curriculum, met o.a. virtuele simulaties, ingrepen op diermodellen en menselijke kadavers, en coaching van proctors.

Leerdoelen

Na het lezen van dit artikel bent u vertrouwd met:

?? De voordelen van robotchirurgie.

?? De hoge kostprijs van robotchirurgie, waardoor één toestel door veel chirurgen wordt gebruikt en het leerproces soms traag verloopt.

?? De nood aan een speciaal opgeleid operatieteam.

?? Het feit dat de chirurg tijdens een robotchirurgie niet meteen op het operatieveld kan interveniëren als er een complicatie optreedt.

?? Het besef dat robotchirurgie niet altijd beter is dan open chirurgie, zodat iedere techniek haar plaats moet behouden.

?? Enkele evoluties die robotchirurgie nog performanter kunnen maken.

Prof. Liesbeth Desender is thoraxchirurg in UZ Gent. Al sinds 2014 voert ze operaties uit met de robot en intussen leidt ze ook assistenten en collega-chirurgen op in de techniek. Ze ziet het landschap veranderen, van nieuwe robotsystemen die op de markt komen en het 'Da Vinci'-monopolie doorbreken, tot verbeterde opleidingstrajecten(1) en AI-gestuurde robotinnovaties. Wat zijn de pluspunten, minpunten, misvattingen van deze medische hulpmiddelen? Een overzicht, door de ogen van een longchirurg. Enkele gekende voordelen van robotchirurgie, over de disciplines heen, zijn een verhoogde precisie en een betere bereikbaarheid van inwendige structuren, op minimaal invasieve wijze. Dat leidt onder andere tot minder weefselschade, minder verwikkelingen, minder pijn, en dus een korter herstel en ziekenhuisverblijf voor de patiënt. "Hoewel dat soort patiëntresultaten eerder samenhangt met kijkoperaties in het algemeen, die met of zonder robot kunnen gebeuren", stelt Liesbeth Desender. Wel eigen aan robotchirurgie is natuurlijk dat chirurgen (ergonomisch) werken vanuit een console, waarbij de bewegingen van de chirurg vertaald worden naar de instrumenten aan de operatietafel. Deze instrumenten hebben extra 'gewrichten' die een bijkomende handigheid bieden. "Je kan moeilijkere handelingen uitvoeren, ingrepen die voorheen enkel mogelijk waren met open chirurgie", zegt prof. Desender. "In UZ Gent wordt de operatierobot bijvoorbeeld ingezet voor levende nierdonaties. Een nier verwijderen kan perfect via standaard laparoscopie, maar om een donornier minimaal invasief in te hechten, daar heb je de robot voor nodig", klinkt het. De robot zorgt voor een bovenmenselijk zicht. Chirurgen kijken door een soort verrekijker, kunnen het beeld tienmaal vergroten en hebben 3D-zicht. Door middel van fluorescentie kan de doorbloeding van een orgaan 'real time' in beeld gebracht worden. Tijdens de operatie kan ook extern beeldmateriaal, zoals 3D-reconstructies van CT-scans, geprojecteerd worden. "Dat is zeer waardevol, onder andere tijdens een segmentectomie voor longkanker. We nemen dan een bepaald gedeelte van het longweefsel weg, met de respectievelijke luchtweg, bloedvaatjes en klieren. Precisiewerk, maar vooral: die vertakkingen vertonen enorm veel anatomische afwijkingen, en dan helpen 3D-modellen. Mijn resectie is completer als ik me laat bijstaan door de robot", weet de specialiste, "en dat leidt tot betere oncologische resultaten." "Na de operatie krijg je een volledig rapport", vertelt de chirurg. "Dat heb je zo gedaan, en dat heeft zo lang geduurd. Vooral in het begin is dat erg handig, om je evolutie te zien en na te denken over wat je kan verbeteren. Zo kunnen ingrepen efficiënter uitgevoerd worden, wat opnieuw een voordeel is voor de patiënt. In de toekomst zal het robotsysteem, op basis van alle analyses, zelfs suggesties kunnen geven over de optimale aanpak en volgorde van handelingen."Robotchirurgie is zeer duur. Niet alleen het toestel, maar ook het materiaal dat nodig is voor de ingrepen komt met een pittig prijskaartje. Ziekenhuizen moeten dat voorlopig zelf ophoesten en dus moet die robot optimaal benut worden. "Dat is een organisatorisch huzarenstukje. De operatietijd met de robot moet verdeeld worden tussen specialisten. Urologen, gynaecologen, thorax-, slokdarm- en pancreaschirurgen, ... krijgen vaste tijdsloten toebedeeld. Daardoor moeten we keuzes maken: niet elke operatie kan met de robot. En voor beginnende chirurgen die aan de lijst worden toegevoegd, kan het lastig zijn om voldoende frequent met de robot te kunnen werken", beseft prof. Desender. Laat die frequentie nu net cruciaal zijn in de leercurve waar chirurgen door moeten. "Het is een volledig andere manier van werken. Je moet anders grijpen, hechten, je werkt met pedalen, ... Zo'n robotarm is krachtig: als je een draadje knoopt, kan je dat zonder enige moeite weer kapot trekken. Je moet leren werken met visuele feedback in plaats van tactiele feedback. In het begin duren je operaties dan ook langer dan gemiddeld, en dat kan frustrerend zijn. Het leerproces duurt niet noodzakelijk langer dan bij de klassieke kijkoperatie, maar als je vier dagen per week laparoscopieën uitvoert en maar één dag per week met de robot kan werken, zal dat wel een impact hebben", legt de chirurge uit. "Een operatie kan niet uitgevoerd worden zonder een goed team. De standaard kijkoperatie wordt al beschouwd als hoogtechnologisch, wel, robotchirurgie is 'next level'. Daar komt heel veel bij kijken, iedereen in die operatiezaal moet perfect opgeleid zijn. Je moet op een zeer duidelijke manier communiceren, want zelf zit je als chirurg op afstand, geïsoleerd in je console. Je spreekt door een microfoontje met de rest van je team, je ziet niet wat er gebeurt aan de tafel. Daar moet je in het begin wel aan wennen", geeft prof. Desender toe. Want een andere barrière die chirurgen moeten overwinnen is dat ze niet meteen zelf kunnen ingrijpen als er iets misgaat tijdens de operatie (een bloeding, een complicatie). "Opnieuw moet je vertrouwen op je team dat zij die eerste minuten, terwijl jij je gaat schrobben en steriele handschoenen aantrekt, de situatie kunnen managen. Je moet een goed geoliede machine vormen, sowieso altijd, maar bij robotchirurgie nog meer", luidt het. Om die redenen - vaste tijdsloten, vaste teams - is robotchirurgie trouwens moeilijk in spoed te organiseren. Robotchirurgie staat niet boven de andere chirurgische benaderingen. "Het is vaak moeilijk te bewijzen dat een bepaalde techniek beter is dan een andere. Binnen de chirurgie zijn grootschalige studies dun gezaaid, en vaak moeten we het doen met 'de procedure is minstens even goed'. Open chirurgie is nog altijd goede chirurgie. Het herstel kan wat langer duren, maar als we open en kijkoperaties vergelijken, gaat dat vooral om het initiële herstel en de initiële postoperatieve pijn. Voor patiënten met een slechte algemene gezondheidstoestand is een snelle en goede open operatie soms geschikter dan een langer durende robotingreep", duidt Liesbeth Desender. "Het is belangrijk dat je als team het hele arsenaal van chirurgische technieken (open, kijk- en robotchirurgie) kan aanbieden, denk ik. Voor elke ingreep moet je evalueren welke benadering de beste is. De complexiteit van de ingreep speelt mee, want met de robot kan je technisch méér dan met een klassieke kijkoperatie - je kan verder geraken, je kan nog fijner werken. Ook de ervaring en voorkeuren van de chirurg spelen mee. De revalidatie van je patiënt speelt mee, net als de reden voor de interventie. Er zijn zoveel factoren en argumenten die je in rekening moet nemen, je kan dat niet veralgemenen. We moeten hooguit nuanceren: de robot is niet altijd beter, elke techniek heeft zijn plaats." Voor de twijfelaars van de operatierobot, die willen voelen wat ze doen, noduli willen kunnen palperen en bloedvaten voelen kloppen, wordt momenteel gewerkt aan systemen met haptische of tactiele feedback. Een andere evolutie is de 'single port'- robotchirurgie, waarbij alle instrumenten via één poort (één incisie) worden ingebracht bij de patiënt, in plaats van door drie of vier poortjes. "Het maakt dat je de tools op een andere manier moet aansturen. In Amerika wint de techniek alvast terrein en boekt men goede resultaten", geeft de specialiste mee. We zullen steeds meer kunnen, met name door de integratie van artificiële intelligentie. "Ik denk aan kansberekeningen dat een gezwel kwaadaardig is, puur op basis van wat we waarnemen. De mogelijkheden zijn werkelijk eindeloos. Wat de robot volgens mij echter nooit zal kunnen overnemen, is de intuïtie van de chirurg - de beslissingen die we nemen 'on the spot', steunend op onze ervaring. Of ben ik naïef?", lacht Liesbeth Desender. Operatietechnieken worden technisch alsmaar complexer. We evolueren naar niches, naar hyperspecialisaties en dus, vermoedt prof. Desender, naar een centralisatie van de zorg, waarbij niet langer iedere ingreep in elk ziekenhuis wordt aangeboden. "Het is bijna ondenkbaar dat 'algemene heelkunde' vroeger de norm was, met chirurgen die de ene dag een hysterectomie uitvoerden en de andere dag een heupprothese plaatsten. Vandaag vertakt de kennis zich steeds verder, ook binnen specialismen, en is er een scala aan hoogtechnologische benaderingen. Als chirurg kan je nu eenmaal niet in alles thuis zijn. De beste zorg voor een patiënt vindt niet per se onder de kerktoren plaats", meent ze.