Constipatie: niet zo eenvoudig

Ongeveer 15% van de mensen lijdt aan constipatie. Constipatie wordt volgens de Rome III-criteria gedefinieerd als minder dan twee stoelgangen per week. "Sommige patiënten vinden dat ze geconstipeerd zijn als ze harde stoelgang hebben, ook al hebben ze meer dan twee stoelgangen per week", legde prof. André Van Gossum uit. "Als een patiënt op het spreekuur klaagt over constipatie, moet je de juiste vragen stellen om na te gaan of er inderdaad sprake is van constipatie."Vragen bij constipatieJe moet eerst vragen of het symptoom recentelijk is ontstaan dan wel al geruime tijd bestaat. Je moet ook vragen of de patiënt een trage darmtransit heeft dan wel of hij last heeft om de stoelgang uit te persen. In dat laatste geval gaat het om een terminale constipatie, een probleem van anorectale dyskinesie, dat heel anders wordt behandeld dan een klassieke constipatie. Een belangrijke vraag is ook of de constipatie gepaard gaat met vermagering, verminderde eetlust en bloed in de stoelgang. Ook een voorgeschiedenis van maag-darm- of gynaecologische chirurgie kan een oorzaak van tragere transit zijn."Na die basisvragen moet je ook vragen wat de patiënt al heeft gedaan om zijn constipatie te bestrijden en welke geneesmiddelen hij inneemt. "Bepaalde pijnstillers, anticholinergica, antidepressiva en antihypertensiva kunnen constipatie in de hand werken. Zo kan je dus een medicamenteuze oorzaak uitsluiten. Je moet de patiënt tevens vragen of hij niet te veel laxeermiddelen inneemt. In voorkomend geval zou hij een colitis op laxeermiddelen kunnen vertonen", preciseerde de Brusselse specialist. Een taboeonderwerpAls de patiënt klaagt van buikpijn of een opgezet abdomen, moet je vragen stellen over de darmtransit. Voor sommige mensen is dat nog altijd een taboeonderwerp, waar ze niet spontaan over beginnen. "Je moet ook voor ogen houden dat er nog andere risicofactoren zijn die constipatie kunnen verklaren buiten de inname van geneesmiddelen, namelijk onvoldoende lichaamsbeweging, het type voeding en uitdroging. Van de patiënten die klagen over constipatie, is 70% van het vrouwelijke geslacht. Je moet aan vrouwen dan ook vragen of ze een trauma van de bekkenbodem hebben opgelopen, bijvoorbeeld tijdens een bevalling. Je moet ook nagaan of de constipatie geen teken is van een onderliggende organische aandoening. Er zijn tal van oorzaken van constipatie. De frequentste zijn waarschijnlijk diabetes en hypothyreoïdie. Je kan die diagnose vermoeden op grond van het klinische beeld. Belangrijke oorzaken zijn ook de ziekte van Parkinson en multipele sclerose, maar die diagnosen zijn normaal bekend. Je moet ook denken aan colorectale kanker, ook als er geen andere tekenen zijn. Een anale fissuur kan constipatie veroorzaken, en omgekeerd kan constipatie een fissuur veroorzaken. Bij een rectaal toucher kan je een fissuur, hemorroïden, een rectokèle of een fecaloom detecteren.Afhankelijk van die basisonderzoeken kunnen andere onderzoeken wenselijk zijn (zie kader).Niet overbehandelenVoorzichtigheid is geboden wat de behandeling betreft. "In 40% van de gevallen moet je de patiënt vooral geruststellen en mag je geen laxeermiddelen voorschrijven. Als de oorzaak van de constipatie bekend is, moet je die vooral behandelen: de patiënt meer doen drinken, meer doen bewegen en stilaan meer voedingsvezels doen eten." "Er zijn tal van laxeermiddelen in de handel te verkrijgen: bulklaxeermiddelen, glijmiddelen, osmotische laxeermiddelen en contactlaxeermiddelen. Patiënten met een chronische constipatie hebben vaak al "alles" geprobeerd. Je moet dus nagaan wat de patiënt al heeft ingenomen en of hij de behandeling correct heeft ingenomen. Zelf schrijf ik nooit eerst stimulerende laxeermiddelen voor, omdat die elektrolytenstoornissen kunnen veroorzaken. Als je bulklaxeermiddelen zoals mucilago en zemelen voorschrijft, moet de patiënt ook voldoende drinken. Maar niet alle patiënten verdragen dat. Daarom moet je starten met kleine doses. Bij een spastisch colon moet je misschien geen psyllium aanraden. Osmotische laxeermiddelen zijn vooral nuttig bij oudere mensen. Glijmiddelen zijn interessant, maar bij bejaarden is toch voorzichtigheid geboden. Als de patiënt zich verslikt, kan dat immers een lipoïde pneumopathie veroorzaken. Bovendien kunnen ze een verlies van vetoplosbare vitamines veroorzaken", voegde A Van Gossum er nog aan toe. Bij patiënten met evacuatiestoornissen is bekkenrevalidatie geïndiceerd, vooral de biofeedbacktechniek. Bij die patiënten werken laxeermiddelen doorgaans niet."De huisarts speelt een belangrijke rol. Gastro-enterologen zien geconstipeerde patiënten pas in een tweede fase. De huisarts kan de patiënt echter zeer snel en doeltreffend behandelen door de correcte vragen te stellen. Meestal zijn immers geen aanvullende onderzoeken vereist", concludeerde André Van Gossum.Welke aanvullende onderzoeken?Prof. André Van Gossum raadt aan om een bloedonderzoek uit te voeren om een eventuele hypothyreoïdie te diagnosticeren. Naargelang van de leeftijd van de patiënt kan je een colonoscopie of een rectosigmoïdoscopie aanvragen. Als het veeleer lijkt te gaan om een terminale constipatie, wordt zeer vaak aanbevolen om een colontransittijd uit te voeren met radiopake bolletjes. Na vier en zeven dagen vraag je dan een buikoverzichtsfoto aan en ook op dag tien, als er dan nog bolletjes te zien zijn. Op grond van de distributie van de bolletjes kan je concreet zien of de patiënt al dan niet geconstipeerd is. Als de bolletjes in het rectum zitten, moet je denken aan een anorectale dyskinesie. Je vraagt dan een anorectale manometrie aan met een ballonexpulsietest. Dat geeft een idee over de tolerantie en de tonus van de sfincters. Als er een afwijking is, kan je een defecografie uitvoeren. De radioloog brengt daarbij een contraststof in, vraagt de patiënt om te persen en tijdens het persen worden foto's gemaakt. Zo kan je beter de anatomie en de positie van de hoeken beoordelen. Waarschijnlijk wordt dat onderzoek niet vaak genoeg aangevraagd", dacht A. Van Gossum.