...

De moeilijke grens tussen astma en COPDJe stelt een diagnose van COPD bij een patiënt die na bronchodilatatie een tiffeneau-index (ESW/VC) heeft van minder dan 0,7 of een index die lager is de ondergrens van de theoretische/voorspelde normale waarde, in de overgrote meerderheid van de gevallen bij een roker of een ex-roker.Veel patiënten voldoen aan die definitie en worden dan ook als COPD-patiënten gecatalogeerd. Die patiënten vertonen echter een zeer heterogene groep in termen van klinische intensiteit, comorbiditeit en frequentie van exacerbatie.Een groter probleem is de heterogeniteit in het type ontsteking in de luchtpijptakken en de mate van reversibiliteit van de bronchusobstructie. Een probleem omdat het kan gaan om patiënten die volgens de functionele definitie een echte COPD hebben, maar die een fenotype vertonen dat gelijkt op wat we zien bij de meeste astmalijders, meer bepaald een eosinofiele ontsteking in de bronchi en een reversibele bronchusobstructie. Lange tijd werd gesproken van astmatiforme bronchitis en sinds enige tijd ook van astma-COPD-overlapsyndroom (ACOS).De behandeling kiezen: een kwellingNaar mijn gevoel zou het beter zijn te stellen dat COPD een generische term is, die meerdere entiteiten omvat, en te proberen meerdere fenotypes te onderscheiden. Het zou volgens mij nuttiger zijn in grote prospectieve studies na te gaan welke van de verschillende kenmerken van COPD die een internationale groep van pneumologen recentelijk heeft opgesomd, echt belangrijk zijn en een voorspellende waarde hebben wat de prognose en de behandeling betreft.Enkele zeer eenvoudige voorbeelden om de zaken wat concreter voor te stellenVooreerst zijn er COPD-patiënten die nauw aanleunen bij astmalijders en bij wie de bronchusobstructie in belangrijke mate reversibel is (laten we zeggen met 15-20% of 200 ml). Nochtans weten we nog niet of die patiënten al dan niet beter zullen reageren op inhalatiecorticosteroïden.Zelfde vaststelling bij COPD-patiënten die een eosinofiele ontsteking in de bronchi vertonen, net zoals astmalijders. Moet je die patiënten al dan niet inhalatiecorticosteroïden geven boven op de bronchodilatatoren?Je kan je ook afvragen in welke mate de atopische kenmerken en de bacteriële kolonisatie bij sommige COPD-patiënten invloed hebben op de respons op de behandeling. Wat de eosinofiele ontsteking betreft, het enige wat we bij die patiënten met zekerheid weten, is dat een "eosinofiele ontsteking" bij COPD niet gepaard gaat met een slechtere prognose in tegenstelling tot wat we zien bij astma. Met andere woorden, de prognose van COPD met eosinofiele ontsteking is niet slechter dan die van een COPD zonder eosinofiele ontsteking, en anderzijds bestaan er zeer ernstige vormen van COPD die niets te maken hebben met eosinofielen.Omgekeerd zijn er almaar meer aanwijzingen dat inhalatiecorticosteroïden nuttig kunnen zijn bij COPD-patiënten met een eosinofiele ontsteking: ze verlagen de frequentie en/of de ernst van de exacerbaties en verbeteren de longfunctie. We beschikken echter nog niet over grote, prospectieve studies om definitieve conclusies te kunnen trekken.Te veel inhalatiecorticosteroïden?Daarnaast is er een veel grotere groep van COPD-patiënten bij wie inhalatiecorticosteroïden weinig effect hebben en bij wie het dus waarschijnlijk geen zin heeft om inhalatiecorticosteroïden voor te schrijven.Op het recente congres van de Europese Vereniging voor Pneumologie werd verwezen naar een studie die heeft aangetoond dat een geleidelijke stopzetting van de inhalatiecorticosteroïden bij patiënten met een zeer ernstige COPD die een tritherapie krijgen bestaande in een combinatie van twee bronchodilatatoren met een verschillend werkingsmechanisme, in casu salmeterol en tiotropium, en een inhalatiecorticosteroïd, in casu fluticason, niet gepaard ging met een toename van de exacerbaties, maar weinig effect had op de longfunctie en geen belangrijke klinische veranderingen teweegbracht. Eosinofielen: in de bronchi of in het bloed?De patiënten bij wie inhalatiecorticosteroïden het best zullen werken, zijn patiënten met een verhoogd aantal eosinofielen in het bloed. Die eosinofilie kan wijzen op een eosinofiele ontsteking in de luchtwegen, de primaire target voor inhalatiecorticosteroïden. Het is herhaaldelijk bewezen dat inhalatiecorticosteroïden efficiënt zijn bij COPD-patiënten met eosinofielen in de opgewekte sputa, maar het aantal eosinofielen in sputa wordt maar zelden bepaald in de klinische praktijk. Daarom bepalen we het aantal eosinofielen in het bloed, waarschijnlijk een minder precieze marker, die echter veel gemakkelijker kan worden bepaald.Te volgenMeerdere groepen proberen nu na te gaan welk percentage en/of aantal eosinofielen in het bloed een voldoende discriminerende waarde heeft om patiënten die baat kunnen vinden bij inhalatiecorticosteroïden, te onderscheiden van patiënten die er geen of zeer weinig baat bij zullen vinden.Dat wordt dus nog onderzocht, maar waarschijnlijk zal afbreekwaarde liggen rond 3-4% en/of 200-300 eosinofielen per µl bloed.Naast de spirometrie zal een betere karakterisering van de inflammatoire, metabole en microbiologische kenmerken van COPD-patiënten ons de komende jaren in staat stellen om een betere behandeling op maat voor te schrijven. Dat zal de levenskwaliteit van de patiënten verbeteren en de kosten voor de behandeling verlagen.